様式 2 は作成後、(株)アクセライズまで写し又は PDF にてご返送下さい。
転帰(現在の受診状況、症状の持続期間、日常生活への影響、就労・
就学への影響や欠勤・欠席の有無など)、経過の概要など。

取得の経緯

新型コロナウイルスワクチン接種後の副反応を疑って当院を受診
した方の診療録から情報を抽出。

研究対象者の情報
匿名加工情報・個人関連情報の提
供、仮名加工情報の共同利用に伴

仮名加工情報のため不要

う提供の場合は不要

同意の取得状況

□あり（方法：
■なし

）

加工の方法、削除した情報 ■あり（対応表の作成の有無
の有無
□なし

■あり

□なし

）

※ 提供先は、個人関連情報を個人情報として取得した場合には、研究対象者の情報を別途記録することが
必要となる。

以上

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