【医療連携室等

事務御担当様】

新型コロナワクチン接種後の副反応を疑う症状について、身近な医療機関等他院からの紹介による受診に対し、専門的な医療機関として、貴院に御対応いただいていたと承知しており
ます。 また、円滑な受診のため、院内地域連携室等に新型コロナウイルスワクチン接種後の副反応を疑う患者の紹介に対応するための窓口を設けることが厚生労働省より示されてい
たと承知しております。つきましては、関連して以下の御質問に対し、御回答をお願い致します。
＜記入する対象者について＞
貴施設の「新型コロナウイルスワクチン接種後の副反応を疑う患者の紹介に対応する窓口」に紹介があり、令和３年（2021年)２月１日から令和４年（2022年）５月３１日までに受診
した全患者をリストとし、それぞれの患者さんについて以下の項目を回答して下さい。

＜記入する項目について＞
①貴施設の紹介初診日 今回の副反応を疑う症状について初めて受診した日を記載して下さい。以前に貴施設の受診歴がある場合においても、今回の症状における初診日で構いません。
②直近の受診日

本調査票の記載日の時点で診療が継続または終診しているかどうかに関わらず、本調査票記載日より前の直近の受診日を記載して下さい。１回限
りで終診した場合は、初診日を記載して頂くことで差し支えありません。

③発症日

紹介状またはカルテに記載されている、「受診理由となった症状が最初に発現した日」を記載して下さい。（重要な情報であるため、不明な場合は医師に確認して記載して下さい）

④年齢、⑤性別

①時点の年齢と性別を選択して下さい。

⑥-1 診療科

今回の紹介初診日以降に受診している診療科を全て選択して下さい。選択肢の中に該当する診療科がない場合、最も近い診療科を選択して下さい。

⑥-2 診療科

⑥-1のうち、最も受診回数が多い診療科を一つ選択して下さい。

⑦ 診療科

貴院において今回の紹介初診日以前に受診している場合は、その診療科を全て選択して下さい。（今回の紹介により初めて受診された場合は記入の必要はありません）

⑧病名・ICDコード

①から②の時点までに有効であった病名とそれに対応するICD-10コード及び、各病名の診療開始日を全て記載して下さい。疑い病名は記載しないでください。

⑨入院の有無

①から②の時点までの入院の有無を記載してください。

⑩入院における病名

病名とそれに対応するICD-10コードを全て記載して下さい。

11カルテ番号

カルテ番号は後日貴施設で紐付けができるように、患者番号と対応可能な状態の別ファイルで保存し、提出時は削除してください。

＊②直近の受診日から①貴施設の紹介初診日を算出することでどの程度継続して受診しているかを判断する。

本調査票記載日

患者番号

年

月

日

①

②

③

年齢

性別

診療科

④

⑤

その他の診療科 その他の診療科 その他の診療科 貴施設の初診日

⑥

⑦

直近の受診日

発症日

⑧-1
病名

1

2

3

- 22 -

ICD10コード

⑧-２
病名

ICD10コード

⑧-3
病名

ICD10コード

⑧-4
病名

ICD10コード

⑧-5
病名

⑨

ICD10コード 入院の有無

⑩カルテ番号