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【参考資料２－２】新型コロナワクチン接種後の遷延する症状に関する実態調査 関係資料 (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_33889.html |
| 出典情報 | 医薬品等行政評価・監視委員会（第12回 6／29）《厚生労働省》 |
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その他
検査名（
）
□異常所見あり
□異常所見なし
外来通院
□あり
□なし
入院
□あり
□なし
その他
（
□未実施
受診方法
2
治療内容（複数選択可）
）
□経過観察
□薬剤治療（補液のみも含む）
3
□認知行動療法・カウンセリング
□外科的治療
□その他（
使用薬剤
4
）
□解熱鎮痛薬（
）
□血液製剤
（
）
□ステロイド（
）
□免疫抑制剤（
）
□補液
□その他（
5
他の専門診療科の並診の有無
）
□なし
□あり
診療科名（
）
経過
現在の受診状況
□診療を継続
□外来通院にて治療中
□入院にて治療中
1
□外来通院にて経過観察中
□回復または軽快を認め、外来通院を終了
□外来通院を自己中断
□その他（
）
上記①の症状の最終受診日の状態
□回復（ワクチン接種前の状態と同等の状態）
初診日と比較した直近の状態を記載してください。接種以前にも認め
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%未満）
た症状が悪化した場合はワクチン接種前の症状の程度を基準としてく
ださい。
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%以上）
□不変（初診日と比較して症状がほぼ同等）
□悪化
□不明
□死亡（直接死因；
）
□その他（
）
上記①の症状の持続期間
症状が回復している場合は回復までの持続期間を、症状が持続または
年
通院を自己中断している場合は最終受診日までの期間を記入してくだ
月
日
さい。
上記②の症状の最終受診日の状態
□回復（ワクチン接種前の状態と同等の状態）
初診日と比較した直近の状態を記載してください。接種以前にも認め
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%未満）
た症状が悪化した場合はワクチン接種前の症状の程度を基準としてく
ださい。
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%以上）
□不変（初診日と比較して症状がほぼ同等）
□悪化
□不明
2
□死亡（直接死因；
）
□その他（
）
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検査名（
）
□異常所見あり
□異常所見なし
外来通院
□あり
□なし
入院
□あり
□なし
その他
（
□未実施
受診方法
2
治療内容（複数選択可）
）
□経過観察
□薬剤治療（補液のみも含む）
3
□認知行動療法・カウンセリング
□外科的治療
□その他（
使用薬剤
4
）
□解熱鎮痛薬（
）
□血液製剤
（
）
□ステロイド（
）
□免疫抑制剤（
）
□補液
□その他（
5
他の専門診療科の並診の有無
）
□なし
□あり
診療科名（
）
経過
現在の受診状況
□診療を継続
□外来通院にて治療中
□入院にて治療中
1
□外来通院にて経過観察中
□回復または軽快を認め、外来通院を終了
□外来通院を自己中断
□その他（
）
上記①の症状の最終受診日の状態
□回復（ワクチン接種前の状態と同等の状態）
初診日と比較した直近の状態を記載してください。接種以前にも認め
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%未満）
た症状が悪化した場合はワクチン接種前の症状の程度を基準としてく
ださい。
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%以上）
□不変（初診日と比較して症状がほぼ同等）
□悪化
□不明
□死亡（直接死因；
）
□その他（
）
上記①の症状の持続期間
症状が回復している場合は回復までの持続期間を、症状が持続または
年
通院を自己中断している場合は最終受診日までの期間を記入してくだ
月
日
さい。
上記②の症状の最終受診日の状態
□回復（ワクチン接種前の状態と同等の状態）
初診日と比較した直近の状態を記載してください。接種以前にも認め
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%未満）
た症状が悪化した場合はワクチン接種前の症状の程度を基準としてく
ださい。
□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%以上）
□不変（初診日と比較して症状がほぼ同等）
□悪化
□不明
2
□死亡（直接死因；
）
□その他（
）
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