2022/12/22

接種状況, 症状, 発症または増悪日と接種からの期間、診断または疑い病名, 検査結果、治療
内容、現在の受診状況、日常生活への影響、経過の概要など）およびアンケート結果等を、研究
に使用させて頂きます。使用に際しては研究計画書に定めた方法に従って、個人情報を厳重に保
護し、研究結果の発表に際しても、個人が特定されない形で行います。
■研究組織
研究代表機関 国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター
研究責任者 大曲 貴夫
（情報の提供のみを行う機関）
新型コロナウイルスワクチン接種後遷延する症状に関する調査に協力可能な、全国約 190 の
専門的医療機関
■外部への情報の提供
国立国際医療研究センター病院への研究データの提供は個人が特定されない形で、調査票の郵
送または電子的配信などにより、行います。特定の関係者以外がアクセスできない状態で管理し、
匿名化対応表は、調査に協力する各医療機関の個人情報管理者が保管・管理します。
■研究計画書等の入手・閲覧方法・手続き等
あなたのご希望により、この研究に参加してくださった方々の個人情報の保護や、この研究の独創
性確保に支障がない範囲で、この研究の計画書や研究の方法に関する資料をご覧いただくか、
文書でお渡しすることができます。希望される方は、記載の問い合わせ先にご連絡ください。
■個人情報の開示に係る手続きについて
本研究で収集させて頂いたあなたの情報は、当院の規定に則った形でご覧頂くこともできます。
希望される方は、下記の問い合わせ先にご連絡ください。
■問い合わせ先
機関名
住所
電話
担当部署
担当者氏名
メールアドレス

国立国際医療研究センター病院
東京都新宿区戸山1-21-1
03−3202−7181（代表）
国際感染症センター

本文書のコピー（印刷）をお渡しできます。希望される方は上記までご連絡ください。
「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」ガイダンス 第8の6 を

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