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【参考資料２－２】新型コロナワクチン接種後の遷延する症状に関する実態調査 関係資料 (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_33889.html |
| 出典情報 | 医薬品等行政評価・監視委員会（第12回 6／29）《厚生労働省》 |
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別紙１ 手順（地域連携室用）
以下の手順に従って、調査票の回答をお願いします。
＜調査票の回答＞
①
資料を受領しましたら[作業フロー図②]D セット（地域連携室資料）をお受け取りくだ
さい。
あわせて[作業フロー図②] B セット（担当医師資料）及び C セット（医療機関の長へ
の実施許可申請資料）を担当医師へご提供ください。
②
記載見本（別紙 2）及び、下記の調査票の回答方法を参考に、研究計画書の規定の通り
[作業フロー図④] (6(-1))調査票および、(8)被験者識別コード表をご作成ください。
※ 調査票は、院内地域連携室にご回答いただく調査票（１）と、担当医師にご回答いた
だく調査票（２）がございます。
※ カルテ番号は削除のうえご提供ください。
※ 回答方法は Google Form で回答する方法と、紙媒体で回答する方法があります。
原則、Google Form で回答することができない場合のみ、同封しているアンケート用
紙で回答をお願いします。
※ 0 例（＝該当者なし）の場合は Google Form で 0 例の旨ご回答ください。
（紙媒体の場合は調査票に 0 例の旨ご記載の上、返送またはメール等にて(株)アクセ
ライズまでご連絡お願いします。）
③
ご作成後、(8)被験者識別コード表は担当医師へご提供お願いします。
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以下の手順に従って、調査票の回答をお願いします。
＜調査票の回答＞
①
資料を受領しましたら[作業フロー図②]D セット（地域連携室資料）をお受け取りくだ
さい。
あわせて[作業フロー図②] B セット（担当医師資料）及び C セット（医療機関の長へ
の実施許可申請資料）を担当医師へご提供ください。
②
記載見本（別紙 2）及び、下記の調査票の回答方法を参考に、研究計画書の規定の通り
[作業フロー図④] (6(-1))調査票および、(8)被験者識別コード表をご作成ください。
※ 調査票は、院内地域連携室にご回答いただく調査票（１）と、担当医師にご回答いた
だく調査票（２）がございます。
※ カルテ番号は削除のうえご提供ください。
※ 回答方法は Google Form で回答する方法と、紙媒体で回答する方法があります。
原則、Google Form で回答することができない場合のみ、同封しているアンケート用
紙で回答をお願いします。
※ 0 例（＝該当者なし）の場合は Google Form で 0 例の旨ご回答ください。
（紙媒体の場合は調査票に 0 例の旨ご記載の上、返送またはメール等にて(株)アクセ
ライズまでご連絡お願いします。）
③
ご作成後、(8)被験者識別コード表は担当医師へご提供お願いします。
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