様式 1 は作成及び医療機関の長に提出後、ご施設で保管お願いいたします。
作成日のご記入お願いいたします。

2023 年

（様式１）
月
日

他の研究機関への試料・情報の提供に関する（申請・報告）書
（提供元の機関の長の氏名）

殿
報

告

者

院長または病院長名を記載しています。

所属組織:
職
名:
氏
名:

貴院において、情報提供の責任者となる方の所
属組織（診療科）、職名、氏名を記載くださ
い。

当機関における「人を対象とした生命科学・医学系研究の実施に関する規程」に基づき、
当機関で保有する試料・情報を、他の研究機関へ（第三者提供・共同利用に伴う提供）をい
たしますので、以下のとおり（申請・報告）します。
提供先の機関における研究計画書
添付資料
提供先の機関における倫理審査委員会承認の証書
その他（ 調査票、情報公開文書 ）
１. 研究に関する事項
研究課題

新型コロナワクチン接種後の遷延する症状に係る実態調査

研究代表者

氏名：大曲 貴夫
所属研究機関：国立国際医療研究センター病院

研究計画書に記載の
ある予定研究期間

2023 年 1 月 10 日

～

2024 年 3 月 31 日

1)院内地域連携室より下記情報を提供
紹介初診日とその時点での年齢性別、対応診療科(すべて、最も受診回数が多
い診療科ひとつ)、直近の受診日、紹介初診日から直近の受診日までに有効で
あった病名と ICD-10 コード、診療開始日、入院の有無、入院病名と ICD コー
ド、紹介前に受診歴があればその科名
2)担当医より下記情報を提供

提供する試料・情報
の項目

患者の基本情報(年齢、性別、基礎疾患、ADL、新型コロナウイルス感染歴な
ど)、ワクチン接種状況(接種回数、症状に影響を及ぼした可能性のあるワクチ
ンの種類、接種日など)、症状、特に日常生活に支障をきたしている症状につ
いて発症または増悪日と接種からの期間、診断または疑い病名の有無、有の場
合病名と ICD-10 コード、施行した検査と異常所見の有無、入院の有無、治療
内容、使用薬剤、転帰(現在の受診状況、症状の持続期間、日常生活への影響、
就労・就学への影響や欠勤・欠席の有無など)、経過の概要など。
試料

要配慮個人情報

-7-

個人関連情報

その他 を含む