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別紙１○「小児・AYAがんに対する遺伝子パネル検査結果等に基づく複数の分子標的治療に関する患者申出療養」の患者申出療養評価会議における事前評価等の取扱いについて (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000203222_00026.html |
| 出典情報 | 患者申出療養評価会議（第43回 9／21）《厚生労働省》 |
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様式第３号
患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
小児・AYA がんに対する遺伝子パネル検査結果等に基づく複数の分子標的治療に関する患者
申出療養
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
医薬品医療機器
法承認又は認証
番号
（１６桁）
医薬品医療機器
法承認又は認証
上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
機器法上の
品目名
規格
適応外使用
の該当
（注２）
グリベック錠 ノ バ ル テ 100mg 21700AMY00089000 〇 慢 性 骨 髄 性 白 適応外
製造販売
業者名及
び連絡先
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
ィスファ
血病
ーマ株式
○KIT（CD117）陽
会社
性消化管間質腫
東京都港
瘍
区虎ノ門
○フィラデルフ
1-23-1
ィア染色体陽性
急性リンパ性白
血病
○ FIP1L1-PDGFR
α陽性の下記疾
患
好酸球増多症候
12
患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
小児・AYA がんに対する遺伝子パネル検査結果等に基づく複数の分子標的治療に関する患者
申出療養
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
医薬品医療機器
法承認又は認証
番号
（１６桁）
医薬品医療機器
法承認又は認証
上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
機器法上の
品目名
規格
適応外使用
の該当
（注２）
グリベック錠 ノ バ ル テ 100mg 21700AMY00089000 〇 慢 性 骨 髄 性 白 適応外
製造販売
業者名及
び連絡先
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
ィスファ
血病
ーマ株式
○KIT（CD117）陽
会社
性消化管間質腫
東京都港
瘍
区虎ノ門
○フィラデルフ
1-23-1
ィア染色体陽性
急性リンパ性白
血病
○ FIP1L1-PDGFR
α陽性の下記疾
患
好酸球増多症候
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