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医療機器の保険適用について（4／28） (12 ページ)
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| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（4／28付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年５月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
56-90344S
7613327382488
56-90346S
7613327382532
6935593720193
30400BZX00069000
MHステントグラフトバルーンカテーテル
Hyperflex バルーンカテーテル
30400BZX00071000
マイクロカテーテル10
別表15のとおり
30400BZX00073000
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（Ｔｉ）
1) 3.5 TriLock ディスタルティビアプレート Ｔ型
07630037829034
2) 3.5 TriLock ディスタルティビアプレート Ｌ型
07630037829041
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥61,000
④大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｱ 血流遮断型（胸部及
び腹部）
朝日インテック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
メダティス株式会社
¥36,900
¥68,700
07630037829058
3) 2.8 TriLock ディスタルフィブラプレート スタン
ダード
07630037828938
07630037828945
07630037828952
07630037828969
07630037828976
4) 2.8 TriLock ディスタルフィブラプレート ストレー 07630037828983
ト
07630037828990
07630037829003
07630037829010
07630037829027
30400BZX00077000
ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン 0733132650996
トグラフトシステム
トグラフトシステム
0733132651016
日本ゴア合同会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ ¥1,320,000
ﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分） ①標準型
日本ゴア合同会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ ¥299,000
ﾗﾌﾄ(補助部分）
0733132651030
0733132651054
0733132651061
0733132651078
30400BZX00077000
ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン 0733132650927
トグラフトシステム
トグラフトシステム
0733132650934
0733132650941
0733132650958
0733132650965
11
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
56-90344S
7613327382488
56-90346S
7613327382532
6935593720193
30400BZX00069000
MHステントグラフトバルーンカテーテル
Hyperflex バルーンカテーテル
30400BZX00071000
マイクロカテーテル10
別表15のとおり
30400BZX00073000
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（Ｔｉ）
1) 3.5 TriLock ディスタルティビアプレート Ｔ型
07630037829034
2) 3.5 TriLock ディスタルティビアプレート Ｌ型
07630037829041
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥61,000
④大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｱ 血流遮断型（胸部及
び腹部）
朝日インテック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
メダティス株式会社
¥36,900
¥68,700
07630037829058
3) 2.8 TriLock ディスタルフィブラプレート スタン
ダード
07630037828938
07630037828945
07630037828952
07630037828969
07630037828976
4) 2.8 TriLock ディスタルフィブラプレート ストレー 07630037828983
ト
07630037828990
07630037829003
07630037829010
07630037829027
30400BZX00077000
ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン 0733132650996
トグラフトシステム
トグラフトシステム
0733132651016
日本ゴア合同会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ ¥1,320,000
ﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分） ①標準型
日本ゴア合同会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ ¥299,000
ﾗﾌﾄ(補助部分）
0733132651030
0733132651054
0733132651061
0733132651078
30400BZX00077000
ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン ゴアエクスクルーダーコンフォーマブル AAAステン 0733132650927
トグラフトシステム
トグラフトシステム
0733132650934
0733132650941
0733132650958
0733132650965
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