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医療機器の保険適用について（4／28） (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（4／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年５月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00476000
製品名
製品コード
SMARTステント
20705032082362
SMARTステント
20705032082645
SMARTステント
20705032082614
トライアスロン トライタニウム 脛骨ベースプレー ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
ト
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327409147
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041590
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041484
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041491
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041507
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041514
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041521
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041538
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換 ¥204,000
用材料(直接固定型) ｲ 特殊型
7613327041477
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグ
ＡＤ延長チューブ
4987892146404
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグ
ＡＤ延長チューブ
4987892146404
テルモ株式会社
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
22600BZI00011000
インスパイア
50730
8033178113359
リヴァノヴァ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
¥103,000
050730J
8033178114196
50729
8033178113342
リヴァノヴァ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用
¥76,200
050729J
8033178114189
50729
8033178113342
リヴァノヴァ株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥13,000
050729J
8033178114189
50730
8033178113359
050730J
8033178114196
22600BZI00011000
22600BZI00011000
インスパイア
インスパイア
22600BZX00247000
JADE PTA バルーンカテーテル
別表20のとおり
オーバスネイチメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｱ 標準型
¥35,300
22600BZX00247000
JADE PTA バルーンカテーテル
別表21のとおり
オーバスネイチメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｲ 特殊型
¥50,900
15
保険適用開始年月日：令和４年５月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00476000
製品名
製品コード
SMARTステント
20705032082362
SMARTステント
20705032082645
SMARTステント
20705032082614
トライアスロン トライタニウム 脛骨ベースプレー ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
ト
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327409147
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041590
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041484
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041491
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041507
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041514
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041521
ﾄﾗｲﾀﾆｳﾑ 脛骨ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
7613327041538
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換 ¥204,000
用材料(直接固定型) ｲ 特殊型
7613327041477
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグ
ＡＤ延長チューブ
4987892146404
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグ
ＡＤ延長チューブ
4987892146404
テルモ株式会社
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
22600BZI00011000
インスパイア
50730
8033178113359
リヴァノヴァ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
¥103,000
050730J
8033178114196
50729
8033178113342
リヴァノヴァ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用
¥76,200
050729J
8033178114189
50729
8033178113342
リヴァノヴァ株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥13,000
050729J
8033178114189
50730
8033178113359
050730J
8033178114196
22600BZI00011000
22600BZI00011000
インスパイア
インスパイア
22600BZX00247000
JADE PTA バルーンカテーテル
別表20のとおり
オーバスネイチメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｱ 標準型
¥35,300
22600BZX00247000
JADE PTA バルーンカテーテル
別表21のとおり
オーバスネイチメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｲ 特殊型
¥50,900
15