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医療機器の保険適用について（4／28） (25 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（4／28付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年５月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22200BZX00844000
ノーベルアクティブ インターナル
別表37のとおり
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)
¥6,200
22200BZX00906000
ノーベルアクティブ マルチユニットアバットメント
別表38のとおり
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥16,200
303AGBZX00103000
リバセム
リバセム
4580532493915
株式会社 歯愛メディカル
304AABZX00013000
ア・ウーノ
ア・ウーノ ユニバーサル ベーシック
4580797160959
ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\259
①標準型
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系
1g当たり\737
ア・ウーノ ユニバーサル St ベーシック
4580797160966
ア・ウーノ フロー ベーシック
4580797160973
ア・ウーノ フロー St ベーシック
4580797160980
ア・ウーノ ローフロー ベーシック
4580797160997
ア・ウーノ ローフロー St ベーシック
4580797161000
同色3本パック ユニバーサル ベーシック
4580797161017
同色3本パック ユニバーサル St ベーシック
4580797161024
同色3本パック フロー ベーシック
4580797161031
同色3本パック フロー St ベーシック
4580797161048
同色3本パック ローフロー ベーシック
4580797161055
同色3本パック ローフロー St ベーシック
4580797161062
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U7R
4582416289911
株式会社バイオデント
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個当たり\431
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U7L
4582416289928
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L7R
4582416289935
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L7L
4582416289942
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L6R
4582416289959
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L6L
4582416289966
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U6R
4582416289973
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U6L
4582416289980
株式会社バイオデント
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり\299
304AGBZX00034000
304AGBZX00034000
アイコニックス
アイコニックス
別表39のとおり
24
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22200BZX00844000
ノーベルアクティブ インターナル
別表37のとおり
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)
¥6,200
22200BZX00906000
ノーベルアクティブ マルチユニットアバットメント
別表38のとおり
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥16,200
303AGBZX00103000
リバセム
リバセム
4580532493915
株式会社 歯愛メディカル
304AABZX00013000
ア・ウーノ
ア・ウーノ ユニバーサル ベーシック
4580797160959
ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\259
①標準型
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系
1g当たり\737
ア・ウーノ ユニバーサル St ベーシック
4580797160966
ア・ウーノ フロー ベーシック
4580797160973
ア・ウーノ フロー St ベーシック
4580797160980
ア・ウーノ ローフロー ベーシック
4580797160997
ア・ウーノ ローフロー St ベーシック
4580797161000
同色3本パック ユニバーサル ベーシック
4580797161017
同色3本パック ユニバーサル St ベーシック
4580797161024
同色3本パック フロー ベーシック
4580797161031
同色3本パック フロー St ベーシック
4580797161048
同色3本パック ローフロー ベーシック
4580797161055
同色3本パック ローフロー St ベーシック
4580797161062
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U7R
4582416289911
株式会社バイオデント
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個当たり\431
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U7L
4582416289928
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L7R
4582416289935
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L7L
4582416289942
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L6R
4582416289959
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 L6L
4582416289966
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U6R
4582416289973
ｱｲｺﾆｯｸｽ 022 U6L
4582416289980
株式会社バイオデント
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり\299
304AGBZX00034000
304AGBZX00034000
アイコニックス
アイコニックス
別表39のとおり
24