＜抜粋＞審査支払機能の在り方に関する検討会報告書（令和３年３月29日）
５．その他について
(3) 診療データの審査における活用
○ 診療報酬のオンライン請求は、オンライン請求ネットワークを通じて行われるが、現状では、レセプトのCSV
ファイル又はテキストファイルのみを送受信することができることとなっており、レセプトの審査において診療データが
必要となる場合には、個別に紙又は電子媒体の送付を行うなど、医療機関等及び審査支払機関の双方に
業務負担が生じている。こうした業務負担の解消、ひいては、審査の質の向上に資するべく、診療データのオン
ラインによる送受信を着実に推進することが求められている。
○ 診療報酬の審査は、レセプト情報に基づく審査を基本としているが、一部の審査では、検査値や画像、動
画等の診療データも活用されており、支払基金・国保連の審査委員等から、その提出状況や審査における有
用性についてヒアリングを行った。
○ ヒアリングでは、レセプトの提出に当たり診療データが添付されるのは、厚生労働省令等により添付される場
合と、審査委員会から特に確認を要する場合の依頼により添付される場合があり、後者については、以下のよ
うな例があることが示された。
①算定された診療内容が一般的な診療内容と異なる場合（例：輸血の実施の適否を判断するためにヘモグ
ロビン値を確認）
②算定された術式の確認が必要な場合
③高額レセプト（概ね６～８万点以上）の場合
○ こうした現状を踏まえ、以下のように進めるべきである。
・画像・動画のデータについては、現行の審査における活用ボリュームであれば、電子媒体などを用いた提出で
滞りなく審査が行われており、現時点では、オンラインによるデータ提出の環境整備の必要性は低いとの意見が
あり、今後も引き続き検討を行う。
・検査値データについては、審査の質と効率を高めることができるものについて、学会等のガイドラインも踏まえ審
査の参考情報として提出することを含め検討を行う。

36