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一般事項、初・再診料、入院基本料 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／21）《厚生労働省》 |
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２．保険外併用療養費
（１）特別の療養環境の提供
（
有
・
無
）
（
適
・
否
当日準備 ・特別療養環境室の病室が確認できる書類（一覧表等）を見せてください。
）
□ １病室の病床数が４床以下である。
□ 病室の面積は１人当たり６．４㎡以上である。
□ 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備を備えている。
□ 特別の療養環境として適切な設備を有している。
当日準備 ・同意書を見せてください。（直近１か月分）
□ 特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について
明確かつ懇切に説明し、患者側の同意の確認を文書により行っている。
□ 総病床数に対する特別療養環境室の割合が適正である。
（２）特定機能病院及び許可病床200床以上の地域医療支援病院の初診
（
適
・
否
）
□ 紹介状のない初診については5,000円以上の支払いを受けている。
※
歯科医師である保険医による初診の場合は3,000円以上。
□ 次の患者からは特別な料金の徴収を行っていない。
・
救急患者
・
国の公費負担医療制度の受給対象者
・
特定の障害、疾病等に着目している地方単独事業の受給対象者
・
無料低額診療事業の対象者及びエイズ拠点病院におけるHIV感染者
（３）その他（必要に応じて確認）
３．保険外負担
当日準備 ・同意書を見せてください。（直近１か月分）
（１）費用徴収に当たっては、サービスの内容及び料金等について、明確かつ懇切に説明する
とともに、同意の確認を文書により行っている。
（
適
・
否
）
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一般事項
（１）特別の療養環境の提供
（
有
・
無
）
（
適
・
否
当日準備 ・特別療養環境室の病室が確認できる書類（一覧表等）を見せてください。
）
□ １病室の病床数が４床以下である。
□ 病室の面積は１人当たり６．４㎡以上である。
□ 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備を備えている。
□ 特別の療養環境として適切な設備を有している。
当日準備 ・同意書を見せてください。（直近１か月分）
□ 特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について
明確かつ懇切に説明し、患者側の同意の確認を文書により行っている。
□ 総病床数に対する特別療養環境室の割合が適正である。
（２）特定機能病院及び許可病床200床以上の地域医療支援病院の初診
（
適
・
否
）
□ 紹介状のない初診については5,000円以上の支払いを受けている。
※
歯科医師である保険医による初診の場合は3,000円以上。
□ 次の患者からは特別な料金の徴収を行っていない。
・
救急患者
・
国の公費負担医療制度の受給対象者
・
特定の障害、疾病等に着目している地方単独事業の受給対象者
・
無料低額診療事業の対象者及びエイズ拠点病院におけるHIV感染者
（３）その他（必要に応じて確認）
３．保険外負担
当日準備 ・同意書を見せてください。（直近１か月分）
（１）費用徴収に当たっては、サービスの内容及び料金等について、明確かつ懇切に説明する
とともに、同意の確認を文書により行っている。
（
適
・
否
）
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