資料２（別紙２ー５）

介医院票

令和4年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設のリスクマネジメントに関する調査研究事業

※本調査では、主に、介護事故、ヒヤリ・ハットを対象としてお伺いします。
※本調査票は、貴施設の施設長の方がご記入ください。なお記入にあたっては必要に応じて各ご担当者に確認のうえご記入ください。
※回答の際は、あてはまる番号や記号を○で囲んでください。
※具体的な数値等をご記入いただく部分もあります。該当がない場合には必ず「０」とご記入ください。分からない場合は「－」とご記入ください。
※調査時点は、令和４年9月1 日または、質問に記載している期間とします。

1. 貴施設の概要についてお伺いします。
都道
府県

(1）所在地
(3）入所定員数
（短期入所療養介護を除く）

（5）要介護度別入所者数
（短期入所療養介護の利用者
を除く）

人
要介護５

人

要介護４

人

要介護３

人

要介護２

人

要介護１

人

市区 （2）開設年
町村
（西暦）
(4）短期入所療養介護
受け入れ人数（令和3年度実績）

(6）認知症高齢者の
日常生活自立度別入所者数
（短期入所療養介護の利用者
を除く）

1. 従来型個室
（7）居室区分
（当てはまるものすべてに〇を
つけてください）

2. 多床室
3. ユニット型個室

年
人

Ⅰ

人

Ⅱa

人

Ⅱb

人

Ⅲa

人

Ⅲb

人

Ⅳ

人

M

人

1. Ⅰ型（療養機能強化型）
（8）施設類型（選択肢から
１つ〇をつけてください）

2. Ⅱ型

4. ユニット型個室的多床室
（9）人員配置に関わる施設全体の職員数（常勤換算人数）
※常勤職員の所定労働時間が40時間/週の場合、常勤換算数は
「常勤職員の人数＋（非常勤職員の1週間の勤務時間合計÷40時間）」としてください。

人

1. 医療法人
（10）運営主体
（選択肢から１つ〇をつけて
ください）

2. 市区町村、広域連合・一部事務組合
3. 社会福祉法人
4. その他（

（11）施設の運営形態
（選択肢から１つ〇をつけて
ください）

）

1. 施設単独の運営
(1つの法人で1つの施設を運営している場合）
2. 複数事業所のグループ経営
（1つの法人で複数事業所を運営している場合、または事業を運営するうえで密接に関連する法人が複数存在する場合）

-27-