資料２（別紙２ー３）

令和4年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設のリスクマネジメントに関する調査研究事業

特養票

※本調査では、主に、介護事故、ヒヤリ・ハットを対象としてお伺いします。
※本調査票は、貴施設の施設長の方がご記入ください。なお記入にあたっては必要に応じて各ご担当者に確認のうえご記入ください。
※回答の際は、あてはまる番号や記号を○で囲んでください。
※具体的な数値等をご記入いただく部分もあります。該当がない場合には必ず「０」とご記入ください。分からない場合は「－」とご記入ください。
※調査時点は、令和４年9月1 日または、質問に記載している期間とします。

1. 貴施設の概要についてお伺いします。
都道
府県

（1）所在地
（3）入所定員数
（短期入所生活介護を除く）

（5）要介護度別入所者数
（短期入所生活介護の利用者
を除く）

（7）居室区分
（当てはまるものすべてに〇を
つけてください）

人
要介護５

人

要介護４

人

要介護３

人

要介護２

人

要介護１

人

市区 （2）開設年
町村
（西暦）
（4）短期入所生活介護
定員数

（6）認知症高齢者の日常生
活自立度別入所者数（短期
入所生活介護の利用者を除
く）

1. 従来型個室

3. ユニット型個室

2. 多床室

4. ユニット型個室的多床室

人

Ⅰ

人

Ⅱa

人

Ⅱb

人

Ⅲa

人

Ⅲb

人

Ⅳ

人

M

人

（8）人員配置に関わる施設全体の職員数（常勤換算人数）
※常勤職員の所定労働時間が40時間/週の場合、常勤換算数は
「常勤職員の人数＋（非常勤職員の1週間の勤務時間合計÷40時間）」としてください。
（9）施設の運営形態
（選択肢から１つ〇をつけて
ください）

年

人

1. 施設単独の運営
(1つの法人で1つの施設を運営している場合）
2. 複数事業所のグループ経営
（1つの法人で複数事業所を運営している場合、または事業運営うえで密接に関連する法人が複数存在する場合）

2. 介護施設の安全管理体制にかかる加算・減算の状況についてお伺いします。
令和3年度報酬改定において、組織的な安全対策体制の整備を評価する「安全対策体制加算」が新設されました。また、運営基準における事故の
発生又は再発を防止するための措置が講じられていない場合における「安全管理体制未実施減算」が新設されました。

2-1. 安全対策体制加算についてお伺いします。
（10）令和４年９月分介護報酬請求（令和4年8月実績）において、安全対策体制加算を届出・算定しましたか。
（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 算定した

→設問（11）へ

2. 算定していない

→設問（12）へ

（11）（10）で、「1. 算定した」と回答した方に伺います。
※「安全対策体制加算」の算定には、外部の研修を受けた安全対策担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、
組織的に安全対策を実施する体制が整備されていることが要件となっています。
（11）-① 安全対策担当者が受講した「外部」の研修の実施主体を選択してください。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
1. 全国老人福祉施設協議会

3. 日本慢性期医療協会

2. 全国老人保健施設協会

4. その他（

-5-

）