（10）-② 事故報告書標準様式（厚労省）では、下記の１～８の項目が含まれています。市区町村で別途定めた様式に含まれていない項目
を選択してください。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関、本人、家族、関係先等への追加対応予定）
7. 事故の要因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等）
9. 含まれていない項目はない
（10）-③ （10）-②に記載の項目以外で、市区町村で別途定めた様式に含めている項目があれば記載してください。（自由記載）

（11）施設で介護事故が起こった場合、市区町村へ報告する介護事故の範囲を定めていますか。（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 定めている

→ 設問（11）-①へ

2. 定めていない → 設問（12）へ
（11）で「1. 定めている」とお答えの自治体にお伺いします。
（11）-① 報告対象の被害状況の範囲を選んでください。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
※厚生労働省では、施設から自治体への報告対象として「死亡に至った事故」および「医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け
投薬、 処置等何らかの治療が必要となった事故」を定めています。
1. 死亡に至った事故
2. 医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故
3. ケガ等はあったが治療の必要がなかったもの
4

ケガ等がなかったもの

5. その他（

）

（12）介護事故発生後の施設から市区町村への報告（第一報）について、時期を定めていますか。（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 1~2日以内での報告を求めている

→ 設問 （13）へ

2. 3~5日以内での報告を求めている

→ 設問 （13）へ

3. 6~7日以内での報告を求めている

→ 設問 （12）-①へ

4. 1~2週間以内での報告を求めている

→ 設問 （12）-①へ

5. 事故対応がひと段落した段階で報告を求めている

→ 設問 （12）-①へ

6. 報告の時期は特に定めていない

→ 設問 （12）-①へ

（12）-①（12）で3～6の選択肢を選択した自治体にお伺いします。その理由をご回答ください。（自由記載）

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