☐ 添付： 集計表の様式案等
※１ 集計表の作成を目的とする調査研究の場合
作成しようとしている集計表の様式案を添付する。
※２ 統計分析を目的とする調査研究の場合
実施を予定している統計分析手法を具体的に記述する。

5 利用期間
必要な限度の利用期間を記載すること

20XX 年○月○日まで又は提供を受けた日から５年を経過した年の 12 月 31 日までの期間の短い方
6 利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法
利用者の安全管理措置に基づき、具体的に記載すること。
ア 情報の利用場所
利用場所が複数ある場合は、すべて記載すること。

○○大学医学部附属病院院内がん登録室
○○大学医学部公衆衛生学講座第一研究室
○○大学医学部公衆衛生学講座サーバ管理室
○○大学医学部内科学講座研究室
イ 情報の利用場所の組織的、物理的及び技術的安全管理措置状況について
（組織的）
☐ 統括利用責任者は、個人情報の漏洩等の事故発生時の対応手順を、整備している。
（具体的に記載）

（物理的）
☐ 個人情報の利用場所及び保存区画は、他の業務から独立した部屋である。
☐ 利用責任者は、利用場所への入室を許可する者の範囲を明らかにしている。
☐ 利用責任者は、利用場所の入退室時の手続きを明らかにしている。
☐ 機器類（ﾌﾟﾘﾝﾀ、ｺﾋﾟｰ機、ｼｭﾚｯﾀﾞなど）は、他の業務と共用せず、利用場所内に設置してい
る。
☐ 個人情報の保存区画の施錠は、前室と利用場所等、二重にしている。
（具体的に記載）

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