$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24631

52歳

女性

24632

53歳

女性

2022/07/16
2021
不明

接種から
発生までの
日数

2022/07/16
2021/08/08
2021/08/08

0

ワクチン名

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）

不明
不明

同時接種

製造販売業者

ロット番号

モデルナ

000261A

モデルナ

3004230

モデルナ

3004227

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）

2022/07/17

関節痛（関節痛）
筋緊張（筋緊張）
関節痛（関節痛）
筋緊張（筋緊張）

未記入
未記入

未回復
未回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
回復
回復
回復
未回復
未回復
未回復

スパイクバックス筋注
1
（起源株）

モデルナ

3005786

心膜炎（心膜炎）
心電図異常（心電図異常）
胸痛（胸痛）
胸部不快感（胸部不快感）
発熱（発熱）

回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

アナフィラキシー反応

γ

4

皮膚症状、消化器症状の有無について
情報が不足しています

-

-

-

-

心膜炎

γ

2

-

-

-

-

間質性肺疾患
特発性肺線維症

γ
γ

24634

41歳

男性

2022/04/16

未記入
未記入
2022/04/17
2022/04/17
2022/04/17

24636

64歳

男性

2022/03/08

2022/03/15
2022/03/15
2022/03/15

7

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000049A

末梢神経障害（末梢性ニューロパ
チー）
脳出血（脳出血）

未記入
未記入
未記入

24637

84歳

男性

2022/04/16

2022/04/18
2022/04/18

2

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000028A

間質性肺炎（間質性肺疾患）
特発性肺線維症（特発性肺線維症）

2022/05/02
2022/05/02

死亡
死亡

スパイクバックス筋注
8
（起源株）

モデルナ

000126A

抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋
白抗体関連疾患（抗ミエリンオリゴデ
ンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患）
記憶障害（記憶障害）
頭痛（頭痛）
発熱（発熱）

2022/07/14
未記入
2022/07/14
2022/07/14

後遺症あり
不明
軽快
軽快

0

モデルナ

000204A

意識消失（意識消失）

未記入

軽快

-

-

-

-

モデルナ

000198A

急性膵炎（急性膵炎）

未記入

軽快

-

-

-

-

24638

34歳

女性

2022/04/10

2022/04/18
未記入
2022/04/18
2022/04/18

24649

23歳

男性

2022/07/15

2022/07/15

24654

38歳

女性

2022/07/01

2022/07/04

24655

96歳

女性

2022/07/08

2022/07/10
2022/07/10
2022/07/10
2022/07/10

2

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000218A

心肺停止（心肺停止）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
疼痛（疼痛）
食欲減退（食欲減退）

2022/07/10
2022/07/10
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡

急性心筋梗塞
食欲減退
心肺停止
疼痛

γ
γ
γ
γ

24657

70歳

男性

2022/02/11

2022/05/12
2022/04/01
2022/04/01
2022/04/01
2022/02/11

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

3006279

けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
失神（失神）
ショック（循環虚脱）
徐脈（徐脈）

2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

24660

57歳

女性

2021/08/08

2021/11/01
2021/11/01
2021/11/01
2021/11/01
2021/11/01

85

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

小脳性運動失調（小脳性運動失調）
小脳炎（脳炎）
頭痛（頭痛）
悪心・嘔吐（嘔吐）
浮動性めまい（浮動性めまい）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

24661

22歳

女性

2022/07/19

2022/07/19

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000235A

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

皮膚症状、血圧測定値等の循環器症状
の有無について情報が不足しています

2022/02/27

2022/02/28
2022/02/28
2022/04/08
2022/02/28
未記入

スパイクバックス筋注
1
（起源株）

000021A

血管炎（血管炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
チー）
好酸球増加症（好酸球増加症）
腓骨神経麻痺（腓骨神経麻痺）
梗塞（梗塞）

2022/05/24
2022/05/24
2022/05/24
2022/05/24
2022/05/24

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

好酸球増加症
末梢性ニューロパチー
腓骨神経麻痺
血管炎
梗塞

γ
γ
γ
γ
γ

3

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

心筋炎（心筋炎）
頭痛（頭痛）
筋肉痛（筋肉痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
感覚異常（感覚鈍麻）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
疲労（疲労）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

疲労
頭痛
筋肉痛
心筋炎
感覚鈍麻
錯感覚
呼吸困難
発熱

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
軽快

-

-

-

-

24663

72歳

男性

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
3
（起源株）

モデルナ

24664

31歳

男性

2021/09/22

2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25

24665

18歳

男性

2022/05/21

2022/05/23

2

スパイクバックス筋注
5
（起源株）

モデルナ

99999

横紋筋融解症（横紋筋融解症）
丘疹（丘疹性皮疹）

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000235A

意識消失（意識消失）
けいれん（痙攣発作）

24666

66歳

男性

2022/03/07

2022/03/12
2022/03/12

24667

16歳

女性

2022/07/15

未記入
2022/07/15

4

抗ミエリンオリゴデンド
ロサイト糖蛋白抗体関連 γ
疾患

4