$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

24772

72歳

女性

2022/08/28

2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000233A

24773

51歳

女性

2022/08/29

2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
未記入

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000248A

24774

58歳

女性

2022/03/30

2022/03/31

1

モデルナ

000126A

24775

70歳

女性

不明

未記入

モデルナ

99999

2022/08/28

2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29

モデルナ

24776

47歳

女性

24777

31歳

男性

不明

1

2021/08/29

47
2021/10/15

不明

不明
2022/09/01
2022/09/01
2022/09/01
2022/08/31
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）

未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明

アナフィラキシー反応

γ

4

スチル病（スチル病）

未記入

軽快

-

-

-

-

関節リウマチ（関節リウマチ）

未記入

軽快

-

-

-

-

000260A

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
筋痙縮（筋痙縮）
浮動性めまい（浮動性めまい）
発熱（発熱）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）

未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/29

未回復
未回復
未回復
未回復
回復

アナフィラキシー反応

γ

4

モデルナ

3004501

全身硬直症候群（全身硬直症候群）
2022/07/29

軽快

-

-

-

モデルナ

3003653

全身硬直症候群（全身硬直症候群）
心肺停止（心停止）
呼吸停止（呼吸停止）
悪性新生物（悪性新生物）
誤嚥（誤嚥）
呼吸停止（呼吸停止）
心筋梗塞（心筋梗塞）
急性心不全（急性心不全）
腹痛（腹痛）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
悪心・嘔吐（嘔吐）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）
低酸素症（低酸素症）
呼吸障害・呼吸不全（頻呼吸）
チアノーゼ（チアノーゼ）
発熱（発熱）
肺炎（肺炎）

未記入
未記入
2022/09/01
未記入
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

誤嚥
悪性新生物
心停止
呼吸停止
腹痛
急性心不全
心筋梗塞
呼吸停止

γ
β
γ
γ
γ
γ
γ
γ

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

アナフィラキシー反応

γ

2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明

心肺停止
チアノーゼ
低酸素症
発熱
呼吸停止
頻呼吸

γ
γ
γ
γ
γ
γ

顔面神経麻痺（ベル麻痺）

2022/08/24

回復

-

-

2022/03/22
2022/03/22

後遺症あり
後遺症あり

2022/08/30
未記入
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15

軽快
軽快
回復
回復
回復
回復

2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
未記入
未記入

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000234A

1

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000234A

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000220A

60歳

女性

2022/08/24

24781

79歳

女性

2022/08/25

2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

スパイクバックス筋注
0
（起源株）

モデルナ

000234A

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000235A

24785

76歳

女性

2022/07/30

2022/07/30

2021/07/02
24788

61歳

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注
1
（起源株）

モデルナ

000261A

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

14
2021/07/16
2021/07/16

男性
不明

24792

50歳

女性

2022/08/23

24793

79歳

女性

2022/08/12

不明
2022/08/24
2022/08/24
2022/08/12
2022/08/12
2022/08/12
2022/08/12

24794

69歳

女性

2022/02/20

2022/02/28
2022/08/22
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/04/08
2022/08/22
2022/02/28

24797

81歳

男性

2022/08/23

2022/08/30
2022/08/30

0

専門家の意見

4

24780

2022/08/24

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

γ

2022/08/31

男性

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

アナフィラキシー反応

男性

47歳

転帰内容
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

91歳

24783

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
胸部不快感（胸部不快感）
悪心・嘔吐（悪心）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
浮動性めまい（浮動性めまい）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
血圧上昇（高血圧）
振戦（振戦）
感情障害（感情障害）

転帰日
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

24779

2022/08/26
2022/08/26
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/26
2022/08/24
未記入

症状名（PT名）

99999

血管炎（蕁麻疹様血管炎）
血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食
性リンパ組織球症）
血管炎（蕁麻疹様血管炎）
血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食
性リンパ組織球症）
蜂巣炎（蜂巣炎）
おむつ皮膚炎（おむつ皮膚炎）
心不全（心不全）
胸水（胸水）
悪寒（悪寒）
発熱（発熱）

8

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

3006279

一過性脳虚血発作（一過性脳虚血発
作）
無力症（無力症）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
構語障害（構語障害）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
疲労（疲労）
倦怠感（倦怠感）

7

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000241A

意識障害（意識変容状態）
脳梗塞（脳梗塞）

8

-

4

-

-

血球貪食性リンパ組織球
γ
症
γ
蕁麻疹様血管炎

-

-

-

-

-

-

-

-

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

未回復
未回復

-

-

-

-