$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24729

79歳

男性

2022/03/15

接種から
発生までの
日数

スパイクバックス筋注
46
（起源株）

2022/04/30

2021/09/22

24730

62歳

36
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28

男性

2021/10/27

24731

94歳

男性

2022/07/21

1

2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/22
2022/07/22

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
3
（起源株）

26歳

男性

24733

38歳

男性

2022/05/05

2022/04/20

2022/04/23
2022/04/23

24734

62歳

男性

2022/08/05

2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05

0

24736

47歳

女性

2022/08/05

2022/08/07

2

不明

24741

84歳
79歳

女性
男性

2022/08/05
2022/07/27

24742

86歳

男性

2022/07/28

24744

26歳

女性

2022/05/21

24746

41歳

女性

2022/07/30

24747

47歳

女性

2022/08/10

24758

35歳

男性

2022/04/28

24764

41歳

男性

2022/08/12

スパイクバックス筋注
（起源株）

4

24732

24737

スパイクバックス筋注
（起源株）

スパイクバックス筋注
1
（起源株）

2022/05/01
不明

ワクチン名

不明
不明

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
0
（起源株）

2022/08/05
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30

スパイクバックス筋注
3
（起源株）
スパイクバックス筋注
2
（起源株）
スパイクバックス筋注
2
（起源株）

2022/05/23
2022/08
2022/08/01
2022/08/01
未記入
2022/08/10
2022/08/10
2022/04/28
2022/04/28
2022/08/14
未記入
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19

24765

50歳

男性

2022/08/01

24766

53歳

女性

2022/08/16

24768

45歳

女性

2022/08/10

2022/08/10

24770

30歳

女性

2022/08/22

2022/08/22

スパイクバックス筋注
（起源株）

不明
0

同時接種

製造販売業者

モデルナ

モデルナ

ロット番号

3006327

うっ血性心不全（うっ血性心不全）

3005701

心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心室細動（心室細動）
心不全（心不全）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）

未記入

未回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

-

-

-

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

心不全
心肺停止
倦怠感
心筋梗塞
肺炎
発熱
心室細動
血栓症

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

2022/07/25
2022/07/25
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

急性心不全
全身性浮腫

γ
γ

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

専門家の意見
-

モデルナ

99999

急性心不全（急性心不全）
全身性浮腫（全身性浮腫）
肺炎（肺炎）
慢性心不全（慢性心不全）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）

モデルナ

000277A

心筋炎（心筋炎）

モデルナ

3005235

心筋炎（心筋炎）

モデルナ

3005839

心筋炎（心筋炎）

モデルナ

000278A

心筋炎（心筋炎）
リンパ節腫脹（リンパ節症）

2022/04/23
2022/04/23

死亡
死亡

心筋炎
リンパ節症

γ
γ

1

モデルナ

000193A

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
無力症（無力症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

バイタルに関する情報がなかった。

モデルナ

000234A

皮疹・発疹・紅斑（紅斑性皮疹）

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入

未回復

4

モデルナ

99999

モデルナ

000237A

モデルナ

000221A

モデルナ

99999

モデルナ

000218A

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000220A

モデルナ

000277A

モデルナ

000220A

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000222A

3

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000204A

モデルナ

000211A

モデルナ

000198A

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
0
（起源株）

転帰内容

3005890

モデルナ

0

0

転帰日

心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心室細動（心室細動）
心不全（心不全）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）

スパイクバックス筋注
（起源株）

スパイクバックス筋注
0
（起源株）
スパイクバックス筋注
2
（起源株）

症状名（PT名）

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
急性冠症候群（急性冠動脈症候群）

2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30

ギラン・バレー症候群

γ

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

心不全
心肺停止
発熱
心肺停止
急性冠動脈症候群

γ
γ
γ
γ
γ

心筋炎

γ

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎（心筋炎）

2022/05/30

回復

不眠症（不眠症）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹¦紅斑性皮疹）
無力症（無力症）
疼痛（疼痛）
筋力低下（筋力低下）
腹痛（腹痛）
感覚異常（感覚鈍麻）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）

2022/08/18

軽快

歩行障害（歩行障害）
汎血球減少症（汎血球減少症）
腹痛（腹痛）
悪心・嘔吐（嘔吐）
発熱（発熱）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
脳梗塞（脳梗塞）
構語障害（構語障害）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）

未記入
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
未記入
未記入
未記入

不明
回復
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快

2022/08/10

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

意識消失（意識消失）

未記入

不明

-

-

-

7

-