資料5-3
「ギュラック」 要指導医薬品

適正使用のためのチェックシート（案）

◆ この お 薬 の 服 用 は 、以 前 に医 師 から過 敏 性 腸 症 候 群 の 診 断・治 療 を 受 け た 方 に限られます 。
◆「 ギュラック 」は 腸 内 の 水 分 量 をコントロ ー ル することで 、過 敏 性 腸 症 候 群 による 下 痢 や 便 秘 症 状 を 改 善 する お 薬 で す 。

こ の お 薬 を 購 入 さ れ る 前 に 必 ず 以 下 の 項 目 を 確 認し てくだ さ い 。ご 不 明 な 点 は 薬 剤 師 にご 相 談くだ さ い 。

1

YES
2

年

診断・治療を受けたことがない方は、
医師の診断・治療を受けてください。

病院・診療所名

月

NO

症状が同じである

他の疾患の可能性がありますので、
医師の診断・治療を受けてください。

症状が同じでない又はわからない

このお薬や、他の過敏性腸症候群(IBS)の症状改善薬を、長期間にわたり繰り返し服用していませんか？

YES
4

受診年月

今回の症状は、前回、診断された時の症状と同じですか？
（診断から長期間経過しているのでわからない人は、NOを選択してください。）

YES
3

NO

以前、医師から過敏性腸症候群で診断・治療を受けたことがありますか？

NO

服用していない

この お薬を服用せず、
医師の診断・治療を受けてください。

服用している

次の項目がひとつでも YES に該当する場合は、このお薬の服用はできません。医療機関を受診してください。
● 次の症状がひとつでもある人

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就寝中などの夜間にも、排便のためにトイレに行きたくなったり、腹痛がある
粘血便（下血）がある

発熱がある

繰り返すひどい下痢がある
（3回/日が1週間以上続く）

排便によってよくならない腹痛がある

嘔吐がある

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急性の激しい下痢がある

６ヶ月以内に、3kg以上の予期せぬ体重減少

炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎等）

● 腹部の開腹手術を受けたことがある人で、次の症状を起こしている人
（胃腸閉塞を引き起こす可能性がある）・・・・・・
激しい腹痛

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関節痛がある

● 次の病気にかかったことのある人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
大腸がん

YES NO

ガス排出（おなら）の停止

腹部膨満感を伴う著しい便秘（胃腸閉塞様症状）

● 次の治療を受けている人 急性腹部疾患（虫垂炎、腸出血、潰瘍性結腸炎等） 高カルシウム血症 腎結石、腎不全（透析中を除く） ・・・
● 本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
本剤：ギュラック、本剤の成分：ポリカルボフィルカルシウム

● 嚥下が困難な人（食べ物などが飲み込みにくいと感じている人）
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● 15才未満の小児又は75才以上の高齢者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
● 次の医薬品を服用しており、中止できない人（本剤と併用できないお薬です）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
過敏性腸症候群（IBS）の症状改善薬（トリメブチンマレイン酸塩等）、活性型ビタミンD製剤（アルファカルシドール等）、カルシウム剤
（乳酸カルシウム等）、強心配糖体（ジゴキシン等）、抗生物質（テトラサイクリン、
ノルフロキサシン等）、プロトンポンプ阻害剤（オメプラ
ゾール等）、H₂ブロッカー（ファモチジン、ラニチジン等）、制酸剤（水酸化アルミニウムゲル、水酸化マグネシウム等）
を含有する医薬品

ひとつでも「YES」がある場合は、服用しないでください。

5

すべて「NO」の場合は 5 へお進みください。

（4の項目がすべて NOの場合）以下の場合に該当しないか、更にご確認ください。
ひとつでもYESに該当する場合は、このお薬が服用できない場合があるため、医師又は薬剤師に相談してください。
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医師の治療を受けている人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
妊婦又は妊娠していると思われる人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
50才以上の人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
貧血がある人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
甲状腺機能障害
副甲状腺機能亢進症・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
次の診断を受けた人 糖尿病
高カルシウム血症の現れやすい人（ビタミンD過剰症等）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
胃酸の分泌が欠乏又は減少、もしくはそれらの疑いのある人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
大腸がん、炎症性腸疾患の家族がいる人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
腹痛、便秘がひどい人（便秘がひどい：排便が2回以下/週）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
透析を受けている人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ひとつでも「YES」がある場合は、本剤が服用できない
場合があるため、医師又は薬剤師にご相談ください。
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上記の質問から服用可能な場合は、
次のことを必ず守ってください。

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YES NO
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すべて「NO」の場合は、
本剤を服用いただけます。

定められた用法・用量を厳守してください。
２週間服用しても症状がよくならない場合は、服用を中止し、添付文書をもって医師又は薬剤師に相談してください。
このお薬を服用している間は、添付文書に記載の併用できないお薬は服用しないでください。
長期連用しないでください。
症状の改善がみられても、服用は最大４週間までとしてください。

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