2. 循環器病総合支援センターの設置要件（各論）
① 循環器病総合支援センターの｢地域連携に基づく循環器病対策・循環器病患者支援｣に関する要件
(多職種連携し医療、介護、福祉を提供する地域連携の推進)
担当：竹川 英宏（脳卒中）・杉本 匡史（循環器）
循環器病患者及び家族等に対し患者の状態や目的に合わせて、入院および外来でのリハビリテーション
も含めた医療・介護・福祉・就労・障害に関する相談支援・連携等を行うことができる。
推進するべき事業
1. 地域包括ケアシステムをはじめとした医療・介護・福祉の連携に有用なシステム、福祉サービス
などとの連携及びその情報提供
2. 患者が適切な障害福祉制度を利用できるよう障害認定の支援
3. 療養上の意思決定や問題解決、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の支援
地域連携に基づく循環器病対策、循環器病患者・家族支援は、医療・介護・福祉を含めた多職種連携
による循環器病の急性期から回復期、維持期 (生活期)へのシームレスな医療提供体制の確保を推進す
るため、外来医療・在宅医療・介護連携や地域包括ケアシステムを理解する必要がある。地域包括ケア
システムの構築には医療計画、都道府県介護保険事業支援計画、及び市町村介護保険事業計画の整合性
確保と地域ケア会議が必要であり、具体的な医療・介護・福祉の連携先・事業には地域包括支援センタ
ー、居宅介護支援事業所、権利擁護事業がある。実際の連携は薬剤師、看護師、医療ソーシャルワーカ
ー(社会福祉士等)、介護支援専門員(ケアマネジャー)、失語症意思疎通支援者、脳卒中療養相談士、心
不全療養指導士、患者会等の支援者と協力して行い、患者の ADL・QOL、家族の QOL 向上のため、
患者の後遺症の状況や病期、家族などの介護者の状況を踏まえ以下の支援等を行う。
・地域連携パスなどを用いた疾患管理プログラムに基づく急性期から回復期及び維持期（生活期）の医
療連携
・関連医療機関、リハビリテーションセンター、地域包括支援センターとの連携をはじめとした関連相
談窓口(脳卒中相談窓口等)との連携
・患者の状態に応じた適切なリハビリテーションの継続
・脳卒中患者に対する継続した装具のサポート
・障害認定（身体障害者認定システム、精神障害者保健福祉手帳）と障害福祉制度の情報提供と支援
・福祉サービス（障害者相談センター、障害者就業・生活支援センターなどの行政サービス）との連携
・運転再開支援
・介護と仕事および治療と仕事の両立支援の推進（両立支援コーディネーターと連携）
・患者会等の支援者との連携
・身寄りがない患者、高次脳機能障害の意思決定支援
・アドバンス・ケア・プランニング(ACP)のサポート

2