② 循環器病総合支援センターの「リハビリテーション等の取組」に関する要件
(急性期〜回復期、維持期(生活期)等の状態や疾患に応じて提供する等の推進)
担当：豊田章宏・橋本洋一郎（脳卒中）
・木田圭亮（循環器）
1.

急性期から回復期および維持期(生活期)まで一貫性を持ったリハビリテーション治療の提供等
の取組を推進することが求められる。

a) 脳血管疾患の場合
・発症後可及的早期からの廃用予防と機能回復を目的とした脳血管リハビリテーションの開始
・ICF に基づいた多職種による評価とそれに基づいた治療計画の策定と説明及び実践
・地域の医療・介護・福祉連携体制を構築（地域連携パス合同検討会などの実施）
b) 心血管疾患の場合
・急性期治療に合わせ、多職種による評価に基づいた心大血管リハビリテーションの開始
・心不全再発予防の観点から、回復期以降のリハビリテーション継続可能な施設の開拓
2.

超高齢社会への対応と地域包括ケアシステムとの協働
・嚥下障害やフレイル等を考慮し、機能維持・再発予防に向けたリハビリテーション適応の見直し
・地域リハビリテーション事業、地域包括ケアシステム等との理念共有およびレスパイトへの対応

循環器病患者においては、社会復帰という観点も踏まえつつ、 国際生活機能分類(International
Classification of Functioning, Disability and Health：ICF)に基づいた日常生活の質の向上と維持を図
るため、可及的早期から継続的なリハビリテーションの実施が必要となる場合が多い。
脳血管疾患患者においては、運動麻痺、感覚障害、失語などの高次脳機能障害といった多彩な後遺症
を残すことが多く、社会復帰に至るまで長期の専門的なリハビリテーション治療を要する場合もあり、
ガイドラインでも提唱されている。また、再発やうつなどの合併症も比較的多いことも知られている。
心血管疾患患者においては、特に、心不全等で入退院を繰り返す患者が増加しており、再発予防及び
再入院予防の観点が重要である。運動療法、冠危険因子是正、患者教育、カウンセリング等を含む多職
種による疾病管理プログラムとして心血管疾患におけるリハビリテーションを実施することが関連学
会より提唱されている。したがって、循環器病患者が継続的にリハビリテーションを実施するためには、
専門家を育成しつつ、地域の医療資源を含めた社会資源を効率的に用いて、多職種が連携して取り組む
体制を構築する必要がある。また、超高齢社会に伴い、循環器病に嚥下機能障害や廃用症候群（フレイ
ル）など、複数の合併症を認めることが増加しており、複数の合併症や介護予防に対応したリハビリテ
ーション等を推進することについても検討を要する。
循環器病総合支援センターにおいてこれらの相談に対応するためには、下記の諸機関の把握や連携
構築が必要となる。
1．地域のリハビリテーション資源の把握と医療・介護・福祉の連携構築
2．障害福祉・高齢福祉など関連行政との連携構築
3．地域包括支援センター・地域リハビリテーションセンターなどとの連携構築
4．就労支援機関・産業保健総合支援センターなどとの連携構築

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