（注意）
１ 用紙の大きさは、Ａ４とすること。
２

字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

３

利用者の心身の状況に配慮する構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないとき

は、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
４

利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制の概要欄にその記載事

項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
５

地域の患者に対し安定的に薬剤を供給するための体制の概要欄にその記載事項の全てを記載することが

できないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
６

居宅等における調剤並びに情報の提供及び薬学的知見に基づく指導を行う体制の概要欄にその記載事項

の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
７

申請者の欠格事由については、当該事実がないときは、
「なし」と記載し、あるときは、(1)、(2)及び(3)

欄にあつてはその理由及び年月日を、(4)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、
又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(5)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年
月日を記載すること。また、(7)欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載
し、当該申請者に係る精神の機能の障害に係る医師の診断書を添付すること。