様式第五の三（第十条の三関係）
専 門 医 療 機 関 連 携 薬 局 認 定 申 請 書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
薬
薬

局
局

の
の

名
所

在

称
地

法 第 ６ 条 の ３ 第 １ 項 に
規 定 す る 傷 病 の 区 分
法第６条の３第２項第２号
に 規 定 す る 薬 剤 師 の 氏 名
利用者の心身の状況に配慮する
構 造 設 備 の 概 要
利 用 者 の 薬 剤 及 び 医 薬 品
の 使 用 に 関 す る 情 報 を 他
の 医 療 提 供 施 設 と 共 有 す
る
体
制
の
概
要
専 門 的 な 薬 学 的 知 見 に 基
づ く 調 剤 及 び 指 導 の 業 務
を 行 う 体 制 の 概 要
（ 法 人 に あ つ て は ）
薬 事 に 関 す る 業 務 に
責 任 を 有 す る 役 員 の 氏 名
法第75条第１項の規定により許可を取り消され、取消しの
(1)
日から３年を経過していない者
申
法第75条の２第１項の規定により登録を取り消され、取消
請に
者 責 (2) しの日から３年を経過していない者
（任
法第75条第４項又は第５項の規定によりその受けた認定を
法 を (3)
取り消され、その取消しの日から３年を経過していない者
人有
す
に
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を
あ る (4) 受けることがなくなつた後、３年を経過していない者
つ役
法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他
て員
を
は 含 (5) 薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処
分に違反し、その違反行為があつた日から２年を経過して
、む
薬。
いない者
事）
に の (6) 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
精神の機能の障害により薬局開設者の業務を適正に行うに
関欠
す 格 (7) 当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うこと
る事
ができない者
業由
薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験
務
(8)
を有すると認められない者
備

考

上記により、専門医療機関連携薬局の認定を申請します。
年
月
日
法人にあつては、主
住 所
たる事務所の所在地
氏
都道府県知 事

殿

名

法人にあつては、名
称及び代表者の氏名