（注意）
１

用紙の大きさは、Ａ４とすること。

２

字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

３

法第６条の３第１項に規定する傷病の区分欄には、第10条の３第１項で定める傷病の区分を記載するこ

と。
４

利用者の心身の状況に配慮する構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないとき

は、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
５

利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制の概要欄にその記載事

項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
６

専門的な薬学的知見に基づく調剤及び指導の業務を行う体制の概要欄にその記載事項の全てを記載する

ことができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
７

第16条の３第１項各号に掲げる事項について変更のあつた日から30日以内にこの更新申請書を提出する

場合は、当該変更のあつた事項について、変更内容欄に記載すること。
８

第16条の３第３項に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある場合は、当該

変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。
９

申請者の欠格事由については、当該事実がないときは、
「なし」と記載し、あるときは、(1)、(2)及び(3)

欄にあつてはその理由及び年月日を、(4)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、
又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(5)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年
月日を記載すること。また、(7)欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載
し、当該申請者に係る精神の機能の障害に係る医師の診断書を添付すること。