様式第五の五（二）
（第十条の九関係）
専 門 医 療 機 関 連 携 薬 局 認 定 更 新 申 請 書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
認 定 番 号 及 び 年 月 日
薬

局

の

名

称

薬
局
の
所
在
地
法 第 ６ 条 の ３ 第 １ 項 に
規 定 す る 傷 病 の 区 分
法第６条の３第２項第２号
に 規 定 す る 薬 剤 師 の 氏 名
利用者の心身の状況に配慮する
構 造 設 備 の 概 要
利 用 者 の 薬 剤 及 び 医 薬
品 の 使 用 に 関 す る 情 報
を 他 の 医 療 提 供 施 設 と
共 有 す る 体 制 の 概 要
専 門 的 な 薬 学 的 知 見 に
基 づ く 調 剤 及 び 指 導 の
業 務 を 行 う 体 制 の 概 要
事

変
更
内
容

項

変

更

前

(法 人 に あ つ て は）
薬 事 に 関 す る 業 務 に
責 任 を 有 す る 役 員 の 氏 名
法第75条第１項の規定により許可を取り消され、取消しの日から
申 務 (1) ３年を経過していない者
請に
者 責 (2) 法第75条の２第１項の規定により登録を取り消され、取消しの日
から３年を経過していない者
（任
を
法
法第75条第４項又は第５項の規定によりその受けた認定を取り消
人 有 (3) され、その取消しの日から３年を経過していない者
にす
あ る (4) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受ける
ことがなくなつた後、３年を経過していない者
つ役
員
て
法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に
を
は 含 (5) 関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、
、む
その違反行為があつた日から２年を経過していない者
薬。
事 ） (6) 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
にの
関 欠 (7) 精神の機能の障害により薬局開設者の業務を適正に行うに当たつ
て必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
す格
る事
薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有す
業 由 (8) ると認められない者
備

考

上記により、専門医療機関連携薬局の認定の更新を申請します。
年

月

日

都道府県知事

殿

住

所

法人にあつては、主
たる事務所の所在地

氏

名

法人にあつては、名
称及び代表者の氏名

変

更

後