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2015年09月24日(木) ［医療安全］ 2015年4月～6月の医療事故報告件数は836件　評価機構

医療事故情報収集等事業第42回報告書（2015年4月～6月）（9／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構は9月24日、2015年4月～6月における「医療事故情報収集等事業」の報告書(p1～p193参照)を公表、この期間に報告された医療事故は836件(p6参照)(p52参照)で、1～6月の累計では1,856件となった(p52参照)。　この事業は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」（現在は日本医療機能評価機構）・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］医療事故予防マニュアルの改訂最終案　東京都

平成27年度都立病院医療安全推進委員会会議次第（平成27年度　第2回　9／15）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都は9月15日、「都立病院医療安全推進委員会」を開催し、医療事故予防マニュアル「医療事故が起きたら」の改訂最終案を提示した。このマニュアルは、2000年12月に作成され、2008年9月の改訂でフロー図の充実などをはかっている。今回の改訂では、2015年10月施行の医療事故調査制度を反映させる(p9～p127参照)。　医療事故調査制度とは、医療法の改正（2014年6月18日成立）に盛り込まれた制度で、医療事故が発生した医療・・・

2015年09月11日(金) ［医療安全］医療機関の電波利用手引書を2016年3月に策定　総務省

医療機関における電波利用の推進に関する検討の開始（9／11）《総務省》: 発信元：総務省総合通信基盤局電波部電波環境課生体電磁環境係　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　総務省は9月14日付で、電波環境協議会に「医療機関における電波利用推進部会」を設置し、厚生労働省とともに議論に貢献していくことを発表した(p1参照)。同協議会は、電波による電子機器などへの障害を防止・除去するための対策を協議するため、学識経験者や関係省庁、業界団体などが構成する協議体で、厚労省・総務省のほか、経済産業省や国土交通省も参加している。9月11日に発表した。　総務省は、医療事故につながるこ・・・

2015年09月02日(水) ［医療安全］医療事故発生時マニュアルとして「調査報告書」例を示す　日医

医療事故調査制度における医師会の役割についてII ～院内事故調査の手順と医師会による支援の実際～（9／2）《日本医師会》: 発信元：全日本病院協会　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　日本医師会（日医）は9月2日、「医療事故調査制度における医師会の役割について」(p1～p54参照)を発表した。日医・医療安全対策委員会が4月に公表した中間的な取りまとめに続く、第2次中間答申となる。最大の目的は、医療事故調査制度を支える支援団体としての活動に活用できる、「具体的なマニュアル」を提供すること(p5参照)であり、巻末には、先行的に取り組んでいる都道府県医師会の具体例を盛り込んだ、事故調査・・・

2015年08月27日(木) ［医療安全］ 2014年の「医療事故情報収集等事業の年報」を公表　評価機構

医療事故情報収集等事業平成26年年報（8／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：全日本病院協会　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構）は8月27日、2014年の「医療事故情報収集等事業の年報」(p1～p595参照)を公表した。2014年1～12月に報告を受けた、医療事故情報(p65～p145参照)は3,194件（前年比145件増）。同様に、ヒヤリ・ハット事例(p146～p174参照)のうち、発生件数は72万4,241件（同11万5,159件増）、事例情報は2万9,736事例（同55事例減）だった・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］医療事故調第三者機関に日本医療安全調査機構を指定　厚労大臣

医療事故調査制度における第三者機関の指定について（8／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は8月17日、医療事故調査制度の第三者機関に「一般社団法人日本医療安全調査機構」を指定したと官報公示した。　医療事故調査制度は、2014年6月成立の改正医療法に盛り込まれ、2015年10月1日に施行される。医療事故が発生した医療機関で院内調査を行い、その報告を民間の第三者機関である「医療事故調査・支援センター」が収集・分析して再発防止につなげるもの。厚生労働大臣が一般社団法人・一般財団法人を申請によ・・・

2015年08月04日(火) ［医療安全］医療事故の発生で許容レベル以下を目指す基本方針　評価機構

「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」について（8／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構：井原哲夫理事長）は8月4日、医療安全に対する考え方と、認定病院における重大な医療事故への対応方針を明確にすることを目的として、「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」(p1参照)を発表した。　評価機構は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」であり、「医療事故情報収集等事・・・

2015年07月27日(月) ［医療安全］病院機能評価・医療事故情報収集などの事業を紹介　評価機構

『日本医療機能評価機構の取り組み2015』 ―継続的な医療の質と安全の向上のために―（7／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（井原哲夫代表理事・理事長）は7月27日、冊子『日本医療機能評価機構の取り組み2015』(p1～p24参照)を公表し、事業内容や担当部署などについて情報発信した。　同評価機構は、1995年7月27日、「医療機関に対する第三者評価の実施と、質の高い医療を提供していくための支援」を目的として発足した。2015年は創立20周年にあたる。主要事業は病院機能評価で・・・

2015年06月25日(木) ［医療安全］ 2015年1月～3月の医療事故は1,020件で死亡は9.1％　評価機構

医療事故情報収集等事業第41回報告書（2015年1月～3月）（6／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構は6月25日、2015年1月～3月における「医療事故情報収集等事業」の報告書を公表、この期間に報告された医療事故は1,020件(p49参照)だった。　この事業は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」（現在は日本医療機能評価機構）が、医療事故などの事案に関する情報を収集し、総合的に分析したうえで情報提供・・・

2015年06月03日(水) ［予算］ 2016年度予算の概算要求に向けて8項目を要望　日医

平成28年度概算要求要望（6／3）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 予算・人事等 医療提供体制 医療制度改革

　日本医師会（横倉義武会長）は6月3日の定例記者会見で、国の2016年度予算に対する「概算要求要望」(p1～p64参照)(p65～p84参照)を公表した。次の8項目を柱として、予算確保や財源措置などを求めている。（1）地域包括ケア推進（地域医療介護総合確保基金における医療・介護事業に関する十分な財源を確保すると同時に、これまでの基金を活用した事業などで、とくに有用なものの拡充をはかる）(p13～p34参照)・・・

2015年05月30日(土) ［医療安全］事故調査制度の重要点を掘り下げ　医療事故・紛争対応研究会

医療事故・紛争対応研究会北海道・東北セミナー 2015（5／30）《医療事故・紛争対応研究会》: 発信元：医療事故・紛争対応研究会　　カテゴリ： 医療提供体制

　専門家らでつくる医療事故・紛争対応研究会は5月30日、北海道札幌市で「北海道・東北セミナー」を開催し、医療事故調査制度の法制化の内容や重要点に関して理解を深めた。研究会は2005年に設立され、安全・安心な医療確保に貢献するため、セミナーなどを通じて医療事故・紛争問題や医療倫理の問題に取り組んでいる。　医師や看護師、医療事務職員など約200人が参加し、2部構成でシンポジウムを開催。第1部では「法制化された医療・・・

2015年05月15日(金) ［医療安全］口頭指示の解釈間違いに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.102（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日、医療安全情報No.102で、「口頭指示の解釈間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年3月31日に、口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には「（胃管を）抜いてください」と意図して発言したものの、「（胃の空気を）抜いてください」と解釈した例や、「塩化ナトリウム注10％を（端末に）入・・・

2015年05月12日(火) ［医療安全］子供の医薬品誤飲防止や誤接続防止コネクタを討議　厚労省部会

医薬品・医療機器等対策部会（第27回　5／12）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月12日、「医薬品・医療機器等対策部会」を開催し、（1）子供による医薬品誤飲事故の防止(p6～p99参照)、（2）誤接続防止コネクタに関する国際規格の導入(p100～p105参照)、（3）血漿分離器の取り違え事故の防止(p106～p114参照)―などについて討議した。この部会は、医療安全対策検討会議の下部組織で、医療安全の専門的事項に関して審議することが主な役割。　（1）は、消費者安全調査委員会からの報・・・

2015年05月08日(金) ［医療安全］事故調査制度の支援団体等の申出を受付　厚労省事務連絡

医療事故調査等支援団体に関する申出方法について（5／8付　事務連絡）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は5月8日付で、医療事故調査制度における「医療事故調査等支援団体に関する申出方法」の事務連絡を発出した。　医療事故調査制度は、2014年6月に成立した医療法改正で盛り込まれた制度で、2015年10月1日に施行される。事故が発生した医療機関で院内調査を行い、調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析し、医療安全を確保して再発防止につなげるもの。　医療機関は、医療事故が発生した・・・

2015年05月08日(金) ［医療安全］医療事故の遺族への説明事項など明記　厚労省通知

地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行（医療事故調査制度）について（5／8付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は5月8日付で、「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行（医療事故調査制度）」に関する通知を発出した。医療事故調査と医療事故調査・支援センターに関する規定については、医療法の改正により、10月1日から施行される。その施行にともない、医療法施行規則の一部を改正する省令(p27～p38参照)が5月8日付で公布された(p1参照)。通知は省令の要・・・

2015年05月08日(金) ［予定］注目される来週の審議会スケジュール（5月11日～5月16日）

来週注目の審議会スケジュール（5月11日～5月16日）（5／8）《厚生政策情報センター》: 発信元：厚生政策情報センター　　カテゴリ： その他

　来週5月7日（月）からの注目される医療・介護関連の審議会等は、「医薬品・医療機器等対策部会」や「腎臓移植の基準等に関する作業班」などです。また、「中央社会保険医療協議会総会」も開催されます(p1参照)。　12日の「医薬品・医療機器等対策部会」は、「子どもによる医薬品誤飲事故の防止」、「誤接続防止コネクタに関する国際規格の導入」、「血漿分離器の取り違え事故の防止」などを議題とします。医療機器のコネ・・・

2015年04月15日(水) ［医療安全］薬剤投与の経路間違いに注意を呼びかけ　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.101（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は4月15日、医療安全情報No.101で、「薬剤の投与経路間違い」に関して公表した。2010年1月1日～2015年2月28日に、添付文書に記載された正しい用法と違う経路で薬剤を投与した事例が4件、報告されている(p1～p2参照)。具体的には、経口投与の「リスパダール内用液」を皮下注射したり、経口投与の「ケイツーシロップ」を静脈注射したなど。　発生した医療機関では、（1）液体の内服薬を準備する際は、カテ・・・

2015年03月26日(木) ［医療安全］ 2014年10月～12月の医療事故は755件、死亡が8.6％　評価機構

医療事故情報収集等事業第40回報告書（平成26年10月～12月）（3／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月26日、2014年10月～12月における医療事故情報収集等事業の報告書を発表した。この期間に報告を受けた医療事故は755件(p48参照)だった。　事故の程度では、死亡が8.6％（65件）、障害残存の可能性の高いものが10.6％（80件）となっている(p57参照)。また、事故概要別では「療養上の世話」36.2％、「治療・処置」28.9％、「薬剤」8.2％、「ドレーン・チューブ」5.6％、「検査」5.4％だった&l・・・

2015年03月23日(月) ［医療安全］早急に医療事故調査制度に関する省令・通知を示す　厚労相

塩崎大臣閣議後記者会見概要（3／23）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省大臣官房総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　塩崎恭久厚生労働大臣は、3月20日の閣議後記者会見で、同日に厚労省の検討会による取りまとめが発表された、医療事故調査制度について、「早急に（必要な）省令・通知を示す。医療の安全を確保し、医療事故の再発防止をはかっていく」と話した(p1参照)。・・・

2015年03月20日(金) ［医療安全］医療事故調査制度ではたすべき役割を春先に中間報告　日医

医療事故調査制度の実施にむけての日本医師会見解（3／20）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　日本医師会（日医）は3月20日、「医療事故調査制度の実施に向けての見解」(p1～p2参照)を表明し、制度への歓迎の意と医療安全の確保に意欲を示した。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。そのため、厚生労働省の「医療事故調査制度の施行に係る検討会」が、医療関係団体や法律・事故の専門家などを構成員として、2014年11月から2・・・

2015年03月20日(金) ［医療安全］医療事故調査制度施行をみすえ18項目の取りまとめ　厚労省

「医療事故調査制度の施行に係る検討会」における取りまとめについて（3／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は3月20日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の取りまとめを公表した(p2～p28参照)。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。この検討会は、医療関係団体や法律・事故の専門家などを構成員として、2014年11月から2015年2月まで6回にわたって討議を繰り返し、事務局と座長（山本和彦・一橋大学大学院法学研究科教授）・・・

2015年03月13日(金) ［医療安全］ 2014年の安全情報について改めて注意を喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.100（3／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　公益財団法人日本医療機能評価機構（JCQHC）は3月13日、医療安全情報No.100で、「2014年に提供した医療安全情報」を公表し、医療事故に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。JCQHCは、医療機関の機能を学術的観点から評価し、明らかとなった問題点の改善を支援する第三者機関。医療機関からの医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集する事業を運営している。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.86～No.97の情報。具・・・

2015年03月07日(土) ［医療安全］終末期判断、臨床倫理の重要性訴え　医療事故・紛争対応研究会

医療事故・紛争対応研究会年次カンファレンス（第9回　3／7）《医療事故・紛争対応研究会》: 発信元：医療事故・紛争対応研究会　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　医療事故・紛争対応研究会は3月7日、神奈川県横浜市で「年次カンファレンス」を開催し、臨床倫理や院内事故調査制度に関する取り組みと課題を確認した。研究会は2005年に設立し、安全・安心な医療確保に貢献するため、講座などを通じて医療事故・紛争・苦情の問題をはじめ医療倫理や医療システムの問題に取り組んでいる。　医師や看護師、医療事務職員など約600人が参加。特別講演では臨床倫理に関して、慶應義塾大学大学院の前・・・

2015年02月25日(水) ［医療安全］定義・報告など主な論点を討議　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第6回　2／25）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は2月25日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催し、前回に引き続き、主な論点について討議した。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。具体的には、次の各項目が討議の対象となっている。　（1）医療機関が行う医療事故調査（調査方法、遺族への説明、センターへの報告）(p6～p13参照)、（2）医療事故調査・支・・・

2015年02月16日(月) ［医療安全］胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.99（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日～2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認（2）処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

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