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2009年09月15日(火) ［医療安全情報］電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.34を公表した。今回は、電気メスによる薬剤の引火についての情報。
　資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
　また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・

2009年09月04日(金) ［産科医療］ホームページ上での報告書概要版の公開が望ましい

産科医療補償制度原因分析委員会（第7回　9／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が9月4日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、原因分析報告書の公表内容・方法などについて議論が行われた。
　産科医療においては個人のプライバシーにかかる部分が多く、原因分析報告書をどこまで詳細に作成するか（公表内容）、また閲覧範囲をどうするか（公表方法）という部分について慎重に検討する必要がある。この日の資料では、個人情報を含まない内容・・・

2009年08月25日(火) ［医療安全］平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析

医療事故情報収集等事業平成20年年報（8／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月25日に、平成20年の医療事故情報収集等事業についての年報を公表した。この事業は、医療事故とヒヤリ・ハット事例をあわせて収集・分析し、事故防止に役立てようとするもの。対象となるのは公的医療機関と事業に自ら協力しようと参加を申し出た病院で、555にのぼる(p22参照)。
　年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・

2009年08月17日(月) ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日に、医療安全情報No.33を公表した。今回は、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出についての情報。
　資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
　ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・

2009年08月13日(木) 医療事故情報、2010年からの報告体制を示す　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月13日に、医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制を示した資料を公表した。この事業は、厚生労働省が平成13年4月に開始した「医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事業）」を、平成16年度より同機構が引き継いで行っているもの。
　ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・

2009年08月04日(火) 文科省が国立大学法人等施設の整備充実について中間まとめ

知の拠点－我が国の未来を拓く国立大学法人等施設の整備充実について（8／4）《文科省》: 発信元：文部科学省　　カテゴリ： 医療提供体制

　文部科学省は8月4日に、「知の拠点―我が国の未来を拓く国立大学法人等施設の整備充実について（中間まとめ）」を公表した。
　国立大学附属病院に関連する事項としては、（1）医療機能の維持・改善に向けて47万平方メートルの施設整備（目標達成率78％）を実施(p8～p10参照)（2）42の附属病院のうち、最先端医療に対応するための再開発は整備中26、未着手7(p19参照)（3）医療の高度化や地域医療の機能強化についての参・・・

2009年07月23日(木) 原因分析報告書の仮想事例、最終報告案を提示　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第6回　7／23）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　財団法人日本医療機能評価機構が7月23日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。この日は、原因分析に係る保護者からの意見書(p2参照)や、前回の原因分析委員会および第4回運営委員会における主な意見(p3～p4参照)が示された。
　資料には、原因分析報告書の修正箇所一覧表(p52～p54参照)(p122～p124参照)を示した上で、仮想事例1(p28～p50参照)及び仮想事例2(p92～p121参照)の・・・

2009年07月23日(木) 予防から治療までの一貫した糖尿病対策、調査項目等を検討開始　　東京都

東京都糖尿病医療連携協議会（平成21年度　第1回　7／23）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 介護保険

　東京都が7月23日に開催した、「東京都糖尿病医療連携協議会」の初会合で配布された資料。この協議会は、東京都全域を視野に、予防から治療までの一貫した糖尿病対策の推進や、都内での糖尿病患者の重症化予防、療養生活の質の向上につなげることを目的に設置された(p4参照)。
　この日は、東京都医療機関案内サービス「ひまわり」を活用した医療資源調査(p12～p15参照)や、都内の糖尿病医療連携取組状況実態把握調査&l・・・

2009年07月15日(水) 人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に医療安全情報 No.32を公表した。今回の情報は「ウォータートラップの不完全な接続」に関するもの。
　資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・

2009年07月08日(水) 7：1入院基本料等、平成21年度特別調査案を提示　　改定結果検証部会

中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会（第25回　7／8）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬 診療報酬改定結果検証部会

　厚生労働省が7月8日に開催した、中医協の診療報酬改定結果検証部会で配布された資料。この日は、平成20年度診療報酬改定の結果検証に係る平成21年度特別調査について議論が行われた。
　資料では、医療機関における医療機能の分化・連携に与えた影響調査として、7:1入院基本料算定病棟に係る調査、亜急性期入院医療管理料及び回復期リハビリテーション病棟入院料算定病院に係る調査、及び「地域連携クリティカルパス」に係る調査・・・

2009年06月26日(金) 産科医療補償制度で剰余金が発生した場合の取扱い方針を報告　　評価機構

第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告（6／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構は6月26日に、第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告を行った。
　資料では、本制度は民間保険を活用しつつも公的性格の強い制度であることを踏まえて方針を決定した、としてその内容を報告している。それによると、剰余が発生した場合は、保険会社から運営組織に戻し入れる仕組みを取り入れる、などとされた。戻入額は、補償原資（掛金総額か・・・

2009年06月24日(水) 平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が6月24日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成21年1月～3月までに報告のあった医療事故情報や平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p64参照)などがまとめられている。
　平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・

2009年06月24日(水) 次期改定に向けて、専門看護師の配置への評価等を要望　　日看協

平成22年度診療報酬改定に関する要望書（6／24）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 診療報酬

　日本看護協会は6月24日に、厚生労働省に宛てて出した「平成22年度診療報酬改定に関する要望書」を公表した。
　要望書では、重点要望として（1）医療の質の向上に資する、専門看護師・認定看護師を配置する体制に対して高い評価を行う（2）超高齢社会を見据えた、在宅での看取り体制を整えるための在宅療養生活の基盤整備を行う（3）高齢化に対応した看護体制、看護補助体制の充実を図るとともに、看護職員の多様な勤務形態によ・・・

2009年06月22日(月) 第7次看護職員需給見通し策定の基本的考え方のたたき台を公表　　厚労省

第7次看護職員需給見通しに関する検討会（第2回　6／22）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が6月22日に開催した、第7次看護職員需給見通しに関する検討会で配布された資料。この日は、委員から、長期的看護職員需給見直しの推計についての説明等があった他、第7次需給見通し策定にかかる基本的考え方のたたき台（以下、たたき台）が示された。
　委員提出の資料では、外来、急性期、慢性期、精神、療養等の医療機能区分を適宜設定し、それぞれの区分ごとに患者数、病床数等の医療需要及び単位需要あたりの看・・・

2009年06月18日(木) 精神保険医療、地域完結型医療体制の実現へ向け議論　　厚労省

今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会（第19回　6／18）《厚労省》: 発信元：厚生労働省社会・援護局　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が6月18日に開催した、今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会で配布された資料。この日は、地域医療体制のあり方や入院医療体制のあり方について議論された。
　資料には、（1）入院医療における病床等の機能（総論）(p6～p25参照)（2）地域医療体制と精神科医療機関の機能(p26～p51参照)（3）精神科医療機関における従事者の確保(p52～p66参照)―などがまとめられている。
　精神保健医療体系に・・・

2009年06月16日(火) 産科医療補償制度、剰余・欠損対応を示す　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度運営委員会（第4回　6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構が6月15日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配布された資料。この日は、産科医療補償制度の審査や原因分析の準備状況、剰余金が発生した場合の取扱いについて議論された。
　これまで、同委員会では、補償対象者数が設計当初の予測を下回る場合は剰余が生じ、上回る場合は欠損となること、また、剰余・欠損の取扱について何らかの措置を講じるべきと指摘されてきた。そのため、剰余対応および欠損対・・・

2009年06月15日(月) 06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に医療安全情報 No.31を公表した。今回は、2006年から2007年に提供した医療安全情報を掲載し、2008年にも類似事例が発生している、として注意を喚起している。
　2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・

2009年06月12日(金) 産科医療補償制度の補償対象、審査の流れを示す　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度審査委員会（第1回　6／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月12日に開催した、「産科医療補償制度審査委員会」の初会合で配布された資料。この委員会は、産科医療補償制度において、補償請求書および分娩機関から提出された診断書や記録・助産録、検査データ等の情報に基づき、個々の事案について補償対象に該当するか否かの審議を行うために設置された。また、補償請求者及び分娩機関に対して、補償対象と認定したか否か、および補償対象と認定しなかった場合は・・・

2009年06月12日(金) 4疾病5事業に関して調査結果を報告　　全国自治体病院開設者協議会

4疾病5事業に関する調査報告　自治体病院が担っている機能（6／12）《全国自治体病院開設者協議会》: 発信元：全国自治体病院開設者協議会　　カテゴリ： 調査・統計

　全国自治体病院開設者協議会は6月12日に「4疾病5事業に関する調査報告　自治体病院が担っている機能」を公表した。
　同報告は、各都道府県が公表した平成20年度医療計画において体制ごとに公表された医療機関リストと、国が指定する拠点病院リスト等を使用し、4疾病5事業において自治体病院が担っている医療機能について調査した結果であり、自治体病院の要望事項の実現に資することを目的として行われた(p2参照)。
　報・・・

2009年06月09日(火) 模擬部会で原因分析報告書案等について検討　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第5回　6／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が6月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。
　模擬部会の資料としては、仮想事例2の原因分析報告書案及び分娩経過一覧表(p5～p36参照)、仮想事例2の原因分析報告書案についての意見(p37～p52参照)、仮想事例2の脳性まひ発症の原因、医学的評価、改善事項に・・・

2009年05月21日(木) 総合病院精神科の機能を発揮するため、今後の検討内容を示す　　厚労省

今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会（第17回　5／21）《厚労省》: 発信元：厚生労働省障害保健福祉部障害保健福祉課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が5月21日に開催した、今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会で配布された資料。この日は、総合病院精神科のあり方や認知症について議論された。
　総合病院精神科に期待される主な役割には、地域の基幹病院としての総合的な医療機能における精神医療の提供や、身体合併症対応、研修医や他科医の教育、m-ECT（修正型電気けいれん療法）などがある。そのため、このような機能を発揮するため、一般病床と同等・・・

2009年05月19日(火) 仮想事例の模擬部会を開催　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第4回　5／19）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が5月19日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
　この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。また、模擬部会の資料として、原因分析報告書及び分娩経過一覧表の仮想事例(p4～p17参照)、平成21年4月21日版の原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p18～p26参照)が示されている
　その他、分娩経過等に関・・・

2009年05月15日(金) アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日に医療安全情報 No.30を公表した。今回の情報は「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」に関するもの。
　資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
　また、事例が発生した医・・・

2009年04月21日(火) 診療体制等に関する情報提供案等の変更点示す　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第3回　4／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が4月21日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
　資料では、前回の会合における主な意見等をとりまとめ示している(p2～p7参照)。また、同機構が4月15日に産科医療補償制度加入分娩機関に宛てて出した「NICUや新生児等からの新生児期医療の情報収集について（お願い）」(p8参照)を提示している。
　さらに、「診療体制等に関する情報提供（案）」・・・

2009年04月15日(水) 「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に医療安全情報 No.29を公表した。今回の情報は「小児への薬剤10倍量間違い」に関するもの。
　資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・

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