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2010年08月11日(水) ［社保病院］ RFO設置期限延長議員立法について社保病院長に説明　　厚労相

社会保険病院等の病院長に対する厚生労働省大臣からのメッセージ（8／11）《厚労省》: 発信元：厚生労働省年金局事業企画課　　カテゴリ： 医療提供体制

　長妻厚生労働大臣は8月11日、社会保険病院・厚生年金病院の病院長に宛てて、年金・健康保険福祉施設整理機構（RFO）の設置期限を平成24年9月30日まで延長する議員立法が成立したことに関連したメッセージを送付した。
　本年度通常国会で「独立行政法人地域医療機能推進機構法案」が廃案となり、社会保険病院・厚生年金病院の保有者であるRFOの解散が危惧される状況となった。そのため、与野党間で合意の上、RFOの設置期限を延長・・・

2010年08月06日(金) ［社保病院］社会保険病院管理するRFOの存続期間、平成24年9月末まで延長

独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構法の一部を改正する法律案要綱（8／6）《国会》: 発信元：国会　　カテゴリ： 医療提供体制

　独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構法の一部を改正する法律が8月6日に参議院で可決・成立した。これにより、年金・健康保険福祉施設整理機構（RFO）の存続期間が、平成24年9月30日まで延長される。
　現在、社会保険病院・厚生年金病院は、RFOにおいて運営されている。しかし、RFOの存続期間は平成22年9月30日までとなっていたため、社会保険病院等が宙に浮いてしまう事態が想定された。現政権は新たに社会保険病院等の・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月13日(火) ［社保病院］ 9月末にRFOが廃止されるが、宙ぶらりん避けたい　　長妻厚労相

長妻大臣閣議後記者会見概要（7／13）《厚労省》: 発信元：厚生労働省大臣官房総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　長妻厚生労働大臣が7月13日に行った、閣議後記者会見の概要。この日は、今後の社会保険病院に関する考え方についてコメントしている。
　社会保険病院については、平成22年9月末に健康保険福祉施設整理機構（RFO）が廃止されるため、その後の存続について政府は新たに「地域医療機能推進機構」を設置する法案を提出したが、先の国会で成立せず廃案となっている。
　長妻厚労相は、「9月末にRFOがなくなるということで、宙ぶらり・・・

2010年07月05日(月) ［産科医療］分娩時事故の再発防止に向けた検討開始　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第1回　7／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が7月5日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会の初会合で配付された資料。分娩時の医療事故については、過失の有無を判断することが難しく、裁判で争われる傾向がある。そして、紛争の多さは産科医不足の一因であるとされる。そこで、分娩時の医療事故について患者を早期に救済することが、産科医の負担軽減につながるとして、産科医療補償制度が創設された。この制度では、事後的な補償にとどまらず・・・

2010年07月01日(木) ［医療計画］急性心筋梗塞における医療連携体制を公表　　広島県

広島県保健医療計画（疾病・事業ごとの医療連携体制）（7／1）《広島県》: 発信元：広島県　　カテゴリ： 医療提供体制

　広島県はこのほど、保健医療計画として急性心筋梗塞における医療連携体制を明らかにした。平成20年度の新たな医療計画制度では、4疾病5事業について、必要な医療機能および各機能を担う医療機関・施設の名称を医療計画に記載し、住民や患者に分かりやすく公表することとなっている。
　資料では、急性心筋梗塞における医療連携体制として、（1）身体機能を回復させる心臓リハビリテーション（2）身体機能を回復させるリハビリテ・・・

2010年06月29日(火) ［社保病院］地域医療機能推進法案成立後、委託先法人で病院収支の見直しを

社会保険病院、厚生年金病院、船員保険病院の存続に関する質問に対する答弁書（6／29）《内閣》: 発信元：内閣　　カテゴリ： 医療提供体制

　政府は6月29日に、社会保険病院、厚生年金病院、船員保険病院の存続に関する質問に対する答弁書を公表した。
　社会保険病院、厚生年金病院、船員保険病院については、公的存続を可能とする独立行政法人地域医療機能推進機構（以下、新機構）法案が成立した際、各病院の運営等は、委託先に委ねられる。そのため、参議院議員からは、その委託先が自ら施設拡充を行う場合、「早急に工事ができるよう、国として迅速に必要な手続き等・・・

2010年06月28日(月) ［機能評価］ 200床以上の一般病院と療養病院で赤字多い　　医療機能評価機構

病院機能評価データブック平成20年度（6／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は6月28日に、平成20年度の病院機能評価データブックを発表した。これは、平成20～21年度に、同機構の評価項目体系ver.5.0で訪問審査を受審した620病院について、構造や診療体制、医療提供状況などを整理したもの。ちなみに、ver.5.0の評価体系は（1）病院組織の運営と地域における役割（2）患者の権利と安全確保の体制（3）療養環境と患者サービス（4）医療提供の組織と運営（5）医療の質と安全のためのケ・・・

2010年06月16日(水) ［社保病院］地域医療機能推進法案を、次期臨時国会に提出　　厚労相

社会保険病院等の病院長に対する厚生労働大臣からのメッセージ（6／16）《厚労省》: 発信元：厚生労働省年金局事業企画課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は6月16日に、全国の社会保険病院等の病院長に宛てて、厚生労働大臣からのメッセージを送付したことを明らかにした。
　社会保険病院・厚生年金病院については、現在、独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構（RFO）が管理しているが、平成22年9月末にRFOは廃止される。そこで、政府は社会保険病院等を管理する「地域医療機能推進機構」を新たに設置する法案を提出していた。
　しかし、同法案は先の通常国会で成・・・

2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

2010年06月02日(水) ［産科医療］平成22年に入ってから原因分析報告書は5件全てを条件付承認

産科医療補償制度運営委員会（第6回　6／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月2日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の実績、原因分析の実施状況などが報告された。
　まず、平成22年5月18日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.3％、助産所は98.4％となっている(p3参照)。補償審査の開催状況は、平成21年12月25日に第4回を開催したのち、平成22年4月26日まで・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

2010年04月26日(月) ［医療安全］処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月26日に、医療安全情報No.41を公表した。今回は、「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）」と題され、2008年5月の医療安全情報No.18における情報提供と類似の事例を報告するもの(p1参照)。
　資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］化学療法や電気メスに焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第20回報告書（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、医療事故情報収集等事業の第20回報告書を発表した。今回の報告書では、平成21年10月～12月までに報告のあった医療事故情報と、平成21年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例をまとめている。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「化学療法」「人工呼吸器」「電気メス」などに関連した事故に焦点を合わせている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］薬局ヒヤリ・ハット事例を詳細に報告　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第2回集計報告（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第2回集計報告を発表した。医療事故報告のうち3割が薬剤関連であり、薬局が医療提供施設に位置づけられたことを踏まえ、薬局に着目してヒヤリ・ハット事例収集・分析を行っているものだ。
　報告は、（1）参加薬局(p3参照)（2）報告件数(p4～p8参照)（3）報告内容(p9～p20参照)（4）販売名に関する集計(p21～p24参照)（5）共有すべき・・・

2010年03月18日(木) ［機能評価］病院機能評価は患者の権利尊重に影響大　　医療機能評価機構

「病院機能評価の社会的影響に関する調査」の結果について（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構はこのほど、「病院機能評価の社会的影響に関する調査」の結果を公表した。病院機能評価事業開始から12年を経て、病院機能評価が病院における医療の実施に対して与えた影響を把握し、今後の事業展開の資料とするために行われた調査だ。平成22年1月～2月に2944病院を対象に質問票を送付した。その結果、1761病院から回答を得ている。
　6割以上の病院が「病院機能評価の影響が大きい」と回答した項目は、（1・・・

2010年03月18日(木) ［産科医療］ 2回経産婦の妊娠41週1日における新生児仮死事例を報告

原因分析報告書要約版（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月18日に、産科医療補償制度の原因分析報告書要約版を公表した。
　原因分析報告書は、産科医療補償制度の透明性を高めることと、同じような事例の発生防止や産科医療の質の向上を図ることを目的として開示しているもの。使用は、「学術的な研究目的での利用」「公共的な利用」「医療安全のための資料としての利用」のいずれかに該当する場合に限られる(p4参照)。
　今回公表されたのは、すでに2回・・・

2010年03月16日(火) ［医療安全情報］ 2009年に提供した医療安全情報を掲載　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月16日に、医療安全情報No.40を公表した。今回は、2009年に提供した医療安全情報No.26～No.37のタイトル一覧を掲載し、今一度の確認を求めている(p1参照)。とくに、（1）口頭指示による薬剤量間違い（2）小児への薬剤10倍量間違い（3）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与―の3事例をピックアップし、医療事故の発生予防、再発防止を呼びかけている(p2参照)。

2010年02月16日(火) ［医療安全情報］持参薬の確認不足が患者の治療に影響を及ぼす

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月16日に、医療安全情報No.39を公表した。今回は、「持参薬の十分な確認」と題され、入院時に持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響が出た事例を報告している。
　持参薬の有無の確認をしていなかった2例、持参薬の薬剤名を確認していなかった2例、薬剤名まで確認していたが用法・用量を確認していなかった5例が報告されており、これらの事例が発生した医療機関では、患者の持参薬を必ず確・・・

2010年02月09日(火) ［産科医療］原因分析報告書の内容、医療機能評価機構が責任負う

産科医療補償制度原因分析委員会（第12回　2／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構が2月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、これまでの主な意見とその対応について議論を行った。
　主な意見には、原因分析報告書の内容などについての責任の所在や、「原因分析報告書作成マニュアル」の位置づけなどを明確にする必要がある、などがあった。原因分析報告書の内容に関する責任については、同制度の運営組織である日本医療機能評価機構が負う、として・・・

2010年01月25日(月) ［地域医療］福井県の2医療圏、医療機能分担と連携で再生へ

福井県地域医療再生計画（1／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省がさきごろ発表した、福井県の地域医療再生計画に関する資料。（1）福井・坂井医療圏（2）嶺南医療圏―の2医療圏における地域医療提供体制を再生するもの。
　（1）の福井・坂井医療圏では、機能分担・連携を重点化する。救急を担う病院に過重な負担や、医療機能の分担と連携、重度障害者に対する医療提供体制が不足しているという。そこで、救急医療の確保では、「精神科救急体制の構築」「周産期医療の機能強化」「小・・・

2010年01月25日(月) ［医療安全情報］医療安全情報No.38の訂正版を公表　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月21日に、医療安全情報No.38の訂正版を公表した。これは、先に公表した、「清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え」の情報のうち、一部を訂正したもの。
　訂正が行われているのは、取り違えた薬剤を一覧にまとめている部分で、「ヘパリン生食が投与すべき薬剤で、オムニカインが取り違えた薬剤」が正しい情報(p1参照)。

2010年01月18日(月) ［産科医療］事故原因分析報告書のマニュアル公表　　医療機能評価機構

産科医療補償制度原因分析報告書作成マニュアル（1／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は1月18日に、産科医療補償制度における原因分析報告書マニュアル（1月18日版）を発表した。
　このマニュアルは産科医療における事故の原因を報告・分析し、事故防止に役立てる狙いがある。したがって、責任追及を目的としたものではないことを「基本的考え方」の筆頭にあげて強調している(p1参照)。
　また分析にあたっては、報告書の書き方が同一であることが好ましいため、マニュアルでは詳細な「・・・

2010年01月15日(金) ［医療安全情報］清潔野における注射器、識別にはカラーシリンジ等の使用を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日に、医療安全情報No.38を公表した。今回は、清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違えについての情報。
　資料では、清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5例あることを報告。投与すべき薬剤と取り違えた薬剤をまとめたうえで(p1参照)、事例2例を掲載している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、注射器に準備した薬剤を・・・

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資料公表日	// ～ // (ex.2005年03月08日～2005年03月10日)

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