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2009年10月19日(月)
［産科医療］ 仮想事例3の原因分析報告書案 産科医療補償制度原因分析委
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- 産科医療補償制度原因分析委員会（第8回 10／19）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
模擬部会の資料としては、仮想事例3の原因分析報告書案(p2～p21参照)や医学用語の解説(p22～p34参照)、分娩経過一覧表(p35参照)が提示されている。
また、仮想事例3の原因分析報告書案についての意見とし・・・
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2009年10月19日(月)
［社保病院］ 社保病院等の運営を担う地域医療機能推進機構を設置 厚労省
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厚生労働省が10月19日に開催した、厚生労働省政策会議で配付された資料。この日は、10月26日に召集が予定されている次期臨時国会への提出予定法案や、平成22年度税制改正要望などについて議論が行われた。
次期臨時国会へ提出が予定されている厚労省所管の法案は、（1）新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法案（2）独立行政法人地域医療機能推進機構法案―の2本。
（1）は、新型インフルエン・・・
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2009年10月15日(木)
［医療安全情報］ 静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 再発事故をピックアップして分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第18回報告書（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&l・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 薬局に着目したヒヤリ・ハット情報を収集 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告は、（1）事業の概要(p8～p11参照)（2）報告の現況(p12～p37参照)―という構成。医薬品の販売名に起因するヒヤリ・ハット事例を見てみると、アレグラ錠60mgと・・・
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2009年09月15日(火)
［医療安全情報］ 電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・
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2009年09月04日(金)
［産科医療］ ホームページ上での報告書概要版の公開が望ましい
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- 産科医療補償制度原因分析委員会（第7回 9／4）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
産科医療においては個人のプライバシーにかかる部分が多く、原因分析報告書をどこまで詳細に作成するか（公表内容）、また閲覧範囲をどうするか（公表方法）という部分について慎重に検討する必要がある。この日の資料では、個人情報を含まない内容・・・
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2009年08月25日(火)
［医療安全］ 平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析
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- 医療事故情報収集等事業 平成20年 年報（8／25）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・
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2009年08月17日(月)
ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・
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2009年08月13日(木)
医療事故情報、2010年からの報告体制を示す 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・
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2009年08月04日(火)
文科省が国立大学法人等施設の整備充実について中間まとめ
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文部科学省は8月4日に、「知の拠点―我が国の未来を拓く国立大学法人等施設の整備充実について（中間まとめ）」を公表した。
国立大学附属病院に関連する事項としては、（1）医療機能の維持・改善に向けて47万平方メートルの施設整備（目標達成率78％）を実施(p8～p10参照)（2）42の附属病院のうち、最先端医療に対応するための再開発は整備中26、未着手7(p19参照)（3）医療の高度化や地域医療の機能強化についての参・・・
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2009年07月23日(木)
原因分析報告書の仮想事例、最終報告案を提示 産科医療補償制度原因分析委
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- 産科医療補償制度原因分析委員会（第6回 7／23）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療制度改革
資料には、原因分析報告書の修正箇所一覧表(p52～p54参照)(p122～p124参照)を示した上で、仮想事例1(p28～p50参照)及び仮想事例2(p92～p121参照)の・・・
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2009年07月23日(木)
予防から治療までの一貫した糖尿病対策、調査項目等を検討開始 東京都
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東京都が7月23日に開催した、「東京都糖尿病医療連携協議会」の初会合で配布された資料。この協議会は、東京都全域を視野に、予防から治療までの一貫した糖尿病対策の推進や、都内での糖尿病患者の重症化予防、療養生活の質の向上につなげることを目的に設置された(p4参照)。
この日は、東京都医療機関案内サービス「ひまわり」を活用した医療資源調査(p12～p15参照)や、都内の糖尿病医療連携取組状況実態把握調査&l・・・
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2009年07月15日(水)
人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・
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2009年07月08日(水)
7：1入院基本料等、平成21年度特別調査案を提示 改定結果検証部会
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- 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第25回 7／8）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 保険局 医療課 カテゴリ： 診療報酬 診療報酬改定結果検証部会
資料では、医療機関における医療機能の分化・連携に与えた影響調査として、7:1入院基本料算定病棟に係る調査、亜急性期入院医療管理料及び回復期リハビリテーション病棟入院料算定病院に係る調査、及び「地域連携クリティカルパス」に係る調査・・・
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2009年06月26日(金)
産科医療補償制度で剰余金が発生した場合の取扱い方針を報告 評価機構
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- 第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告（6／26）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療制度改革
資料では、本制度は民間保険を活用しつつも公的性格の強い制度であることを踏まえて方針を決定した、としてその内容を報告している。それによると、剰余が発生した場合は、保険会社から運営組織に戻し入れる仕組みを取り入れる、などとされた。戻入額は、補償原資（掛金総額か・・・
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2009年06月24日(水)
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・
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2009年06月24日(水)
次期改定に向けて、専門看護師の配置への評価等を要望 日看協
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日本看護協会は6月24日に、厚生労働省に宛てて出した「平成22年度診療報酬改定に関する要望書」を公表した。
要望書では、重点要望として（1）医療の質の向上に資する、専門看護師・認定看護師を配置する体制に対して高い評価を行う（2）超高齢社会を見据えた、在宅での看取り体制を整えるための在宅療養生活の基盤整備を行う（3）高齢化に対応した看護体制、看護補助体制の充実を図るとともに、看護職員の多様な勤務形態によ・・・
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2009年06月22日(月)
第7次看護職員需給見通し策定の基本的考え方のたたき台を公表 厚労省
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厚生労働省が6月22日に開催した、第7次看護職員需給見通しに関する検討会で配布された資料。 この日は、委員から、長期的看護職員需給見直しの推計についての説明等があった他、第7次需給見通し策定にかかる基本的考え方のたたき台（以下、たたき台）が示された。
委員提出の資料では、外来、急性期、慢性期、精神、療養等の医療機能区分を適宜設定し、それぞれの区分ごとに患者数、病床数等の医療需要及び単位需要あたりの看・・・
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2009年06月18日(木)
精神保険医療、地域完結型医療体制の実現へ向け議論 厚労省
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厚生労働省が6月18日に開催した、今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会で配布された資料。この日は、地域医療体制のあり方や入院医療体制のあり方について議論された。
資料には、（1）入院医療における病床等の機能（総論）(p6～p25参照)（2）地域医療体制と精神科医療機関の機能(p26～p51参照)（3）精神科医療機関における従事者の確保(p52～p66参照)―などがまとめられている。
精神保健医療体系に・・・
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2009年06月16日(火)
産科医療補償制度、剰余・欠損対応を示す 日本医療機能評価機構
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- 産科医療補償制度運営委員会（第4回 6／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療制度改革
これまで、同委員会では、補償対象者数が設計当初の予測を下回る場合は剰余が生じ、上回る場合は欠損となること、また、剰余・欠損の取扱について何らかの措置を講じるべきと指摘されてきた。そのため、剰余対応および欠損対・・・
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2009年06月15日(月)
06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・
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2009年06月12日(金)
産科医療補償制度の補償対象、審査の流れを示す 日本医療機能評価機構
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- 産科医療補償制度審査委員会（第1回 6／12）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
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2009年06月12日(金)
4疾病5事業に関して調査結果を報告 全国自治体病院開設者協議会
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- 4疾病5事業に関する調査報告 自治体病院が担っている機能（6／12）《全国自治体病院開設者協議会》
- 発信元：全国自治体病院開設者協議会 カテゴリ： 調査・統計
同報告は、各都道府県が公表した平成20年度医療計画において体制ごとに公表された医療機関リストと、国が指定する拠点病院リスト等を使用し、4疾病5事業において自治体病院が担っている医療機能について調査した結果であり、自治体病院の要望事項の実現に資することを目的として行われた(p2参照)。
報・・・
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2009年06月09日(火)
模擬部会で原因分析報告書案等について検討 産科医療補償制度原因分析委
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- 産科医療補償制度原因分析委員会（第5回 6／9）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
模擬部会の資料としては、仮想事例2の原因分析報告書案及び分娩経過一覧表(p5～p36参照)、仮想事例2の原因分析報告書案についての意見(p37～p52参照)、仮想事例2の脳性まひ発症の原因、医学的評価、改善事項に・・・
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