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2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

2010年06月02日(水) ［産科医療］平成22年に入ってから原因分析報告書は5件全てを条件付承認

産科医療補償制度運営委員会（第6回　6／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月2日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の実績、原因分析の実施状況などが報告された。
　まず、平成22年5月18日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.3％、助産所は98.4％となっている(p3参照)。補償審査の開催状況は、平成21年12月25日に第4回を開催したのち、平成22年4月26日まで・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

2010年04月26日(月) ［医療安全］処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月26日に、医療安全情報No.41を公表した。今回は、「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）」と題され、2008年5月の医療安全情報No.18における情報提供と類似の事例を報告するもの(p1参照)。
　資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］化学療法や電気メスに焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第20回報告書（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、医療事故情報収集等事業の第20回報告書を発表した。今回の報告書では、平成21年10月～12月までに報告のあった医療事故情報と、平成21年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例をまとめている。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「化学療法」「人工呼吸器」「電気メス」などに関連した事故に焦点を合わせている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］薬局ヒヤリ・ハット事例を詳細に報告　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第2回集計報告（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第2回集計報告を発表した。医療事故報告のうち3割が薬剤関連であり、薬局が医療提供施設に位置づけられたことを踏まえ、薬局に着目してヒヤリ・ハット事例収集・分析を行っているものだ。
　報告は、（1）参加薬局(p3参照)（2）報告件数(p4～p8参照)（3）報告内容(p9～p20参照)（4）販売名に関する集計(p21～p24参照)（5）共有すべき・・・

2010年03月18日(木) ［機能評価］病院機能評価は患者の権利尊重に影響大　　医療機能評価機構

「病院機能評価の社会的影響に関する調査」の結果について（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構はこのほど、「病院機能評価の社会的影響に関する調査」の結果を公表した。病院機能評価事業開始から12年を経て、病院機能評価が病院における医療の実施に対して与えた影響を把握し、今後の事業展開の資料とするために行われた調査だ。平成22年1月～2月に2944病院を対象に質問票を送付した。その結果、1761病院から回答を得ている。
　6割以上の病院が「病院機能評価の影響が大きい」と回答した項目は、（1・・・

2010年03月18日(木) ［産科医療］ 2回経産婦の妊娠41週1日における新生児仮死事例を報告

原因分析報告書要約版（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月18日に、産科医療補償制度の原因分析報告書要約版を公表した。
　原因分析報告書は、産科医療補償制度の透明性を高めることと、同じような事例の発生防止や産科医療の質の向上を図ることを目的として開示しているもの。使用は、「学術的な研究目的での利用」「公共的な利用」「医療安全のための資料としての利用」のいずれかに該当する場合に限られる(p4参照)。
　今回公表されたのは、すでに2回・・・

2010年03月16日(火) ［医療安全情報］ 2009年に提供した医療安全情報を掲載　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月16日に、医療安全情報No.40を公表した。今回は、2009年に提供した医療安全情報No.26～No.37のタイトル一覧を掲載し、今一度の確認を求めている(p1参照)。とくに、（1）口頭指示による薬剤量間違い（2）小児への薬剤10倍量間違い（3）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与―の3事例をピックアップし、医療事故の発生予防、再発防止を呼びかけている(p2参照)。

2010年02月16日(火) ［医療安全情報］持参薬の確認不足が患者の治療に影響を及ぼす

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月16日に、医療安全情報No.39を公表した。今回は、「持参薬の十分な確認」と題され、入院時に持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響が出た事例を報告している。
　持参薬の有無の確認をしていなかった2例、持参薬の薬剤名を確認していなかった2例、薬剤名まで確認していたが用法・用量を確認していなかった5例が報告されており、これらの事例が発生した医療機関では、患者の持参薬を必ず確・・・

2010年02月09日(火) ［産科医療］原因分析報告書の内容、医療機能評価機構が責任負う

産科医療補償制度原因分析委員会（第12回　2／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構が2月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、これまでの主な意見とその対応について議論を行った。
　主な意見には、原因分析報告書の内容などについての責任の所在や、「原因分析報告書作成マニュアル」の位置づけなどを明確にする必要がある、などがあった。原因分析報告書の内容に関する責任については、同制度の運営組織である日本医療機能評価機構が負う、として・・・

2010年01月25日(月) ［地域医療］福井県の2医療圏、医療機能分担と連携で再生へ

福井県地域医療再生計画（1／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省がさきごろ発表した、福井県の地域医療再生計画に関する資料。（1）福井・坂井医療圏（2）嶺南医療圏―の2医療圏における地域医療提供体制を再生するもの。
　（1）の福井・坂井医療圏では、機能分担・連携を重点化する。救急を担う病院に過重な負担や、医療機能の分担と連携、重度障害者に対する医療提供体制が不足しているという。そこで、救急医療の確保では、「精神科救急体制の構築」「周産期医療の機能強化」「小・・・

2010年01月25日(月) ［医療安全情報］医療安全情報No.38の訂正版を公表　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月21日に、医療安全情報No.38の訂正版を公表した。これは、先に公表した、「清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え」の情報のうち、一部を訂正したもの。
　訂正が行われているのは、取り違えた薬剤を一覧にまとめている部分で、「ヘパリン生食が投与すべき薬剤で、オムニカインが取り違えた薬剤」が正しい情報(p1参照)。

2010年01月18日(月) ［産科医療］事故原因分析報告書のマニュアル公表　　医療機能評価機構

産科医療補償制度原因分析報告書作成マニュアル（1／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は1月18日に、産科医療補償制度における原因分析報告書マニュアル（1月18日版）を発表した。
　このマニュアルは産科医療における事故の原因を報告・分析し、事故防止に役立てる狙いがある。したがって、責任追及を目的としたものではないことを「基本的考え方」の筆頭にあげて強調している(p1参照)。
　また分析にあたっては、報告書の書き方が同一であることが好ましいため、マニュアルでは詳細な「・・・

2010年01月15日(金) ［医療安全情報］清潔野における注射器、識別にはカラーシリンジ等の使用を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日に、医療安全情報No.38を公表した。今回は、清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違えについての情報。
　資料では、清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5例あることを報告。投与すべき薬剤と取り違えた薬剤をまとめたうえで(p1参照)、事例2例を掲載している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、注射器に準備した薬剤を・・・

2009年12月21日(月) ［産科医療］産科医療補償制度には、すべての病院、99％の診療所が参加

産科医療補償制度運営委員会（第5回　12／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、補償審査などの実施状況について議論を行った。
　まず平成21年12月15日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.4％、助産所は98.4％と非常に高い(p4参照)。補償審査は、第2回（平成21年9月28日）と第3回（平成21年11月27日）に行われ、8件中8件が補償対象・・・

2009年12月16日(水) ［医療安全］再発・類似事例を紹介し分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第19回報告書（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月16日に、医療事故情報収集等事業の第19回報告書を公表した。今回の報告書には、平成21年7月～9月の医療事故情報と平成21年4月～6月のヒヤリ・ハット事例がまとめられている。今回の個別テーマは、「薬剤」「人工呼吸器」「ベッドなど病室の設備」「放射線検査」「生殖補助医療」「妊娠判定」に関する医療事故を取りあげている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p9～p16参照)（2）・・・

2009年12月15日(火) ［産科医療］事故の回避可能性を記述するか否かで議論

産科医療補償制度原因分析委員会（第10回　12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月15日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、原因分析報告書マニュアルや報告書への記載の考え方などについて議論が行われた。
　報告書への記載の考え方については、事故の回避可能性について記載するか否かが大きな論点となっている。この点について委員長提案(p15～p17参照)と、提案に対する各委員の意見(p18～p25参照)が整理されている。
　また、報告書・・・

2009年12月11日(金) ［医療安全情報］「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月11日に、医療安全情報No.37を公表した。今回は、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れについての情報。
　資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・

2009年12月01日(火) ［税制］診療報酬に係る非課税措置は一時凍結か　　政府税調

税制調査会（平成21年度　第16回　12／1）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 税制改正

　政府が12月1日に開催した、税制調査会で配付された資料。この日は、一次査定案に基づいた議論が行われた。
　厚労省関係では、（1）肝機能障害を身体障害に含めることに伴う税制優遇措置の拡充（2）地域医療機能支援機構の設立に伴う社会保険病院等に必要な非課税措置の創設等（3）国保制度見直しに伴う課税限度額の引き上げと、減額基準割合の緩和（4）高齢者向け優良賃貸住宅建設促進税制の延長―などが認められる・・・

2009年11月16日(月) ［医療安全情報］抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月16日に、医療安全情報No.36を公表した。今回は、抜歯時の不十分な情報確認についての情報。
　資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みと・・・

2009年11月11日(水) ［診療報酬］入院料や在宅医療などについて議論　　中医協・基本小委

中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会（第146回　11／11）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が11月11日に開催した、中医協の診療報酬基本問題小委員会で配付された資料。この日は、入院料や在宅医療などについて議論された。
　入院料では、（1）医療機能の分化の観点から、超急性期、急性期、亜急性期、慢性期を評価するための診療報酬上の設定（2）各病棟における患者像に合致しない患者の評価、特に医療の必要度の低い長期入院者への評価―をどう考えるかが論点となっている(p12参照)。また、在宅医療・・・

2009年11月09日(月) ［産科医療］家族の質問、分かる範囲で答えるが責任追及には答えられない

産科医療補償制度原因分析委員会（第9回　11／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が11月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、前回提示された、仮想事例3の原因分析報告案のまとめが行われた。
　そこでは、産科医療補償制度の原因分析は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったか」など原因を明らかにすることを目的としている、とされた。また、家族からの疑問・質問については、分かる範囲でできるだけ答えることとする、とい・・・

2009年10月27日(火) ［社会保険病院］独立行政法人地域医療機能推進機構法案を国会に提示

独立行政法人地域医療機能推進機構法案の概要（10／27）《社会保険庁》: 発信元：社会保険庁運営部企画課対策室　　カテゴリ： 医療提供体制

　社会保険庁は10月27日に、独立行政法人地域医療機能推進機構法案を示した資料を公表した。これは、厚生労働省が第173回臨時国会に提出した法律案のひとつ。
　社会保険病院・厚生年金病院は、社会保険庁から独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構（RFO）に出資されて運営されている。この法案は、RFOの存続期限（平成22年9月30日）後においても、社会保険病院等を存続させるためのもので、地域医療に貢献しつつ安定的な運・・・

2009年10月20日(火) ［社保庁］平成20年度の政管健保保険料収納率は97.2％

社会保険事業運営評議会（第22回　10／20）《社保庁》: 発信元：社会保険庁　　カテゴリ： 医療保険

　社会保険庁が10月20日に開催した、社会保険事業運営評議会で配付された資料。この日は、社保庁の平成20年度事業実績や平成22年度予算などについて議論が行われた。
　平成20年度事業実績を見ると、政管健保の保険料収納率が97.2％、医療給付費は1兆9415億円であることなどが示されている(p3～p75参照)。
　このほか資料では、（1）厚生年金・健康保険の適用対策(p76～p80参照)（2）RFOから社会保険病院等の運営を引き継・・・

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