ID 番号

患者票

令和 4 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 5 年度調査）

かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
患者票
※この調査票は、患者さんに、薬局の利用状況やお考え等をお聞きするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせ
することもありません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。

０．最初に、この調査票のご記入者についてお伺いします。
①

この調査票のご記入者は、患者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。 ※○は１つ

１．患者ご本人（代筆の場合も含む） ２．本人以外のご家族等

１．患者さんご自身のことについてお伺いします。
① 性別

※○は１つ

１．男性

② 年齢

※○は１つ

１．10 代以下

２．20 代

３．30 代

４．40 代

５．50 代

６．60 代

７．70 代

８．80 代以上

③ お住まい

２．女性

（

④ お手持ちの健康保険証の種類

１．国民健康保険（国保）
４．共済組合（共済）
６．その他(具体的に：

） 都・道・府・県
※お手持ちの健康保険証の「保険者」名称をご確認ください。 ※○は１つ

２．健康保険組合（健保組合）
５．後期高齢者医療広域連合（広域連合）
）

３．全国健康保険協会（協会けんぽ）
７．わからない

⑤ 医療費の自己負担額（薬局の窓口で支払う金額のことで、お薬の容器代などは含まれません）がありますか。
※○は１つ

１．ある

２．ない

以降の設問についても、全て患者さんのことをお答えください （ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者さんについてご回答
ください）

２．医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
医療機関数：（
診 療 科 数：
（

① あなたご自身が、定期的※１に受診している医療機関
（病院・診療所）はいくつありますか。
また、診療科はいくつありますか。

） か所
） 件

※ない場合は「0」とお書きください。

※１ 定期的：180 日間で複数回

② あなたが定期的に利用（処方箋で薬をもらうときに利用）
薬局数：
（
している保険薬局はいくつありますか。
③

紙のお薬手帳、もしくは、電子版お薬手帳をお持ちですか。

） 件

※○は１つ

１．紙のお薬手帳のみ

２．電子版お薬手帳のみ

３．両方持っている

４．どちらも持っていない

（→質問③-１へ）

（→質問③-１へ）

（→質問③-１へ）

（→２ページの質問④へ）

【２．③で「１．紙のお薬手帳のみ」、「２．電子版お薬手帳のみ」
、
「３．両方持っている」をご選択された方にお伺いします】

③-１ お薬手帳を何冊（何種類）使用していますか。
（使い終わった手帳は数えません。
）

紙：
（

） 冊

電子版：（

1

） 種類

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