患者票
【すべての方にお伺いします】

⑦ あなたは薬を飲み忘れ・服用忘れをしたことがありますか。※〇は 1 つ

１. よくある

２. 時々ある

３. ほとんどない

４. まったくない

⑧ 医療機関から出される処方せんを持っていく薬局の利用方法のうち最も当てはまるものを一つ選んでください。
※○は１つ

１．どこの医療機関の処方せんも、いつも同じ１つの薬局に持っていく
２．どこの医療機関の処方せんも、できるだけ同じ１つの薬局に持っていくようにしているが、別の薬局に持っていくこともある
３．医療機関ごとに処方せんを持っていく薬局を変えている
４．その他 （具体的に：

）

３．オンライン服薬指導についてお伺いします。
① 薬局においてビデオ通話（音声通話のみの場合を除く）でのオンライン服薬指導※１ができることを知っていますか。
※○は１つ

１．知っており、利用したことがある
２．知っているが、利用したことがない
３．知らない
※１ ご自宅にいたまま、安全にお薬のお受け取りができる仕組みのこと。ビデオ通話による服薬指導の流れは次のとおりです。
①ビデオ通話を用いて医療機関の受診・診察を行います
②医療機関から希望された薬局へＦＡＸ等で処方せんが送信されます
③希望された薬局の薬剤師が患者様へビデオ通話でお薬の説明（服薬指導）を行います
④薬局よりお薬がご自宅へ届けられます

② 今後、ビデオ通話（音声通話のみの場合を除く）によるオンライン服薬指導を利用したいですか。

※○は１つ

１．ビデオ通話を利用したい
２．ビデオ通話を利用したくない （理由：
３．わからない

）

４．服薬期間中のフォローアップについてお伺いします。
① 薬剤師から服薬期間中にフォローアップ※2 を受けたことがありますか。 ※○は１つ

１．受けたことがある （→質問①-1 へ）

２．受けたことがない （→質問①-２へ）

※２ 来局時ではなく服薬期間中に、薬局の薬剤師から電話等で服薬状況等について確認を受けること
【４．①で「１．受けたことがある」をご選択された方にお伺いします】

①-１ 服薬期間中のフォローアップを受けてよかったですか。 ※○は１つ

１．良かった
→良かった点をお答えください。（※あてはまる番号すべてに○）
a．薬剤師に服薬後の症状や体調の経過に問題がないことを確認してもらい安心できた
b．薬剤師に服薬状況の確認や服薬に関する再指導をしてもらい安心できた
c．薬剤師から担当の処方医に処方薬の確認や相談をしてもらい安心できた
d．その他 （具体的に：

）

２．良くなかった（理由：

）

①-2 どのような薬剤の場合に薬剤師にフォローアップをしてほしいですか。 ※○は１つ

１．新しく薬が処方された場合
２．使う薬の量や薬の使い方が変更になった場合
３．吸入薬（※ぜんそくの治療薬など）を処方された場合
４．注射薬（※インスリン注射など）を処方された場合
５．副作用が心配される薬が処方された場合
６. 薬剤師によるフォローアップは必要ない（希望しない）
７．その他（具体的に：

3

）

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