（ 新規届出 ・ 取り下げ ）

様式19の２

在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注５
の規定により準用する場合を含む。）に規定する別に厚生労働大臣が定める基準
１．直近３月間の訪問診療の実施回数等について
（実績の期間：

年

月

日

～

年

月

日）

（１）届出対象医療機関
訪問診療の実施回数

（

）回

１ 訪問診療の実施回数

（

）回

２ 医療機関数

（

）機関

（２）特別な関係の医療機関（令和6年3月31日以降に開設されたものに限る。）
※特別な関係の医療機関が複数ある場合はその合算を記載すること。

３ 特別な関係の医療機関の詳細
合算した保険医療機関の名称
開設者
①
②
③
④
⑤
※記載欄が足りない場合には適宜行を追加すること。
２.届出医療機関の実績等について
（１） 直近１年間に文書による患者の紹介を受けて訪問診療を開始した実績
（実績の期間： 年 月 日
紹介元の保険医療機関の名称

～

年 月 日）
紹介を行った医師

紹介を受けた日付

①
②
③
④
⑤
※５件を超える場合は、直近の５件のみを記載すること。
（２） 看取り等の実績
１ 直近１年間の看取りの実績

（

）件

２ 直近３か月の15歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅診療実績

（

）件

（３） 直近３月間の診療実績等
① 在宅時医学総合管理料を算定した患者数

名

② 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数

名

③ ②のうち、別表第七に掲げる別に厚生労働大臣の定める疾病等の患者等の
数（ただし、令和６年３月に施設総管を算定した患者を含める場合は、④を７割
以下とするための計画書を添付すること。（令和７年３月31日までの間に限る。））
④ 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者（③を除く）の割合 【（②－
③）／（①＋②）】
⑤ ①及び②のうち、要介護３以上又は別表第八の二に規定する別に厚生労働
大臣が定める状態に該当する患者等の数
⑥ 要介護３又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に
該当する患者等の割合 【⑤／（①＋②）】
[記載上の留意事項]
1 この届出は、在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用

する場合を含む。）に規定する基準を満たさなくなった月の翌月に届出を行うこと。
2 ２の（２）の２は、３回以上の定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は
「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している件数を記載すること。
3 届出の提出後に基準を満たすことになった場合には、実績を記載の上、取り下げを行うこと。

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名
％
名
％