様式 87 の３の２

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
（

）

地域支援体制加算１

届出区分

（

）

地域支援体制加算２

（いずれかに○）

（

）

地域支援体制加算３

（

）

地域支援体制加算４

１

２

保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数（①）

回

３ 各基準の実績回数
以下の(1)から(10)までの 10 の基準のうち、下記の必要な基準を満たすこと。
地域支援体制加算１
：(4)を含む３つ以上を満たすこと。
地域支援体制加算２・４：いずれか８つ以上を満たすこと。
地域支援体制加算３
：(4)と(7)を含む３つ以上を満たすこと。
処方箋受付回数１万回当たりの基準
各基準に①
を乗じて１
（１年間の各基準の算定回数）（満たす実績に○）
万で除して
期間：
年
月
～
年
月
※１
得た回数
※下記（ ）内は各加算の実績基準を示す
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

※１

(1)時間外加算等及び夜間・休日等加算
（加算１または２：40 回、加算３または４：400 回）
(2)麻薬の調剤回数
（加算１または２：１回、加算３または４：10 回）
(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・
相互作用等防止管理料
（加算１または２：20 回、加算３または４：40 回）
(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理
料（加算１又は２：20 回、加算３又は４：40 回）
(5)外来服薬支援料１
（加算１又は２：１回、加算３又は４：12 回）
(6)服用薬剤調整支援料（加算の区分によらず１回）
(7)単一建物診療患者が１人の場合の在宅患者訪問薬剤管理
指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊
急時等共同指導料、介護保険における居宅療養管理指導
費及び介護予防居宅療養管理指導費
（加算１又は２：24 回、加算３又は４：24 回）
(8)服薬情報等提供料等
（加算１又は２：30 回、加算３又は４：60 回）
(9)小児特定加算（加算の区分によらず１回）

保険薬局に
おける実績
の合計

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回

を使用して計算する。
保険薬局における実績の

保険薬局当たりの基準

（

）

合計

(10)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度
等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連
携する会議の出席回数
（加算１又は２：１回、加算３又は４：５回）
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回