５

同一グループ内の処方箋受付回数等（調剤基本料３への該当性）
ア

□所属していない（個店）
→「６」へ
□所属している

薬局グループへの所属の有無

イ
ウ
エ

所属するグループ名
同一グループの保険薬局数（①）
1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付回数の合計
（②）
オ 特定の保険医療機関との不動産の賃貸借取引の有無
６ 処方箋の受付回数及び集中率等
期間：
年
月
～
年
月 （
か月間③）

回
□なし

□あり

(１) 全処方箋受付回数等
ア

全処方箋受付回数（④）

回

イ アのうち、主たる（処方箋受付回数が第１位の）保険医療
機関からの処方箋受付回数（⑤）
ウ

主たる保険医療機関名

エ

処方箋集中率（⑥）

オ

カ

回

％
□ 4000 回を超えていない
→「６」の(２)へ
□ 4000 回を超える
処方箋受付回数が
処方箋受付回数が
第２位の医療機関
第３位の医療機関

アの全１月あたりの処方箋受付回数（④/③）が
4000 回を超える場合下記のカからケを記載する。

保険医療機関名

キ

アのうち、それぞれの保険医療機関から
の処方箋受付回数

回（⑦）

回（⑧）

ク

それぞれの保険医療機関の処方箋集中率

％（⑨）

％（⑩）

ケ

処方箋受付回数が多い上位３の保険医療
機関に係る処方箋集中率の合計
（⑥、⑨及び⑩の合計）

％（⑪）

(２) 同一建物内にある保険医療機関の有無等 (調剤基本料２の該当性)
□なし
□あり

ア

同一建物内の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑫）

ウ

イの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑬）

→「(３)」へ
施設
回

(３) 主たる保険医療機関が同一のグループ内の他の保険薬局の有無等 (調剤基本料２の該当性)
ア 主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬
□なし →記載終了
局の有無
□あり
イ

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬
局数（⑭）

施設

ウ

イの保険薬局における主たる保険医療機関からの処方箋受
付回数の合計（⑮）

回

エ

⑤と⑮を合計した処方箋受付回数（⑯）

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回