２．特掲診療料等の施設基準等の別表第７・別表第８に該当する利用者数
１月当たりの別表第７・別表第８に該当する利用者数（
人／月）※④の再掲
① 直近１年間における、別表第７に該当する利用者数の合計

人

② 直近１年間における、別表第８に該当する利用者数の合計

人

③ 直近１年間における、別表第７及び別表第８に該当する利用者数の合計

人

④ １月当たりの別表第７・別表第８に該当する利用者数（①＋②－③／12）

人

備考：健康保険法に基づく指定を受けてから１年に満たない場合は、１か月以上の開
設期間のうち、開設期間の利用者数の合計を開設期間の月数で除した値をもっ
て利用者数とすること。
：別表第７・別表第８に該当する利用者数は、照会に対し速やかに回答できるよ
うに、訪問看護ステーションで当該利用者の疾病名又は状態をまとめ、保管す
ること。
３．ＧＡＦ尺度による判定が40以下の利用者数
１月当たりのＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数（

人／月）※②の再掲

① 直近１年間における、ＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数の合計

人

② １月当たりのＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数（①／12）

人

備考：健康保険法に基づく指定を受けてから１年に満たない場合は、１か月以上の開
設期間のうち、開設期間の利用者数の合計を開設期間の月数で除した値をもっ
て利用者数とすること。
：ＧＡＦ尺度による判定が 40 以下の利用者数は、照会に対し速やかに回答でき
るように、訪問看護ステーションで当該利用者の各月のＧＡＦ尺度記録等し、
保険すること。
備 考 ： 訪問看護管理療養費１又は２のいずれにおいても、１から３まで記入すること。

2