［記載上の注意］
１

「２」の「保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数」は、新規届出及び区分変更の場
合は直近１年間の実績を記載する。施設基準に適合するとの届出をした後は、前年５月１日か
ら当年４月末日までの実績で判断する。なお、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族
の処方箋を除外した上で計算すること。また、調剤基本料の施設基準に定める処方箋受付回数
に準じて取り扱う。

２

「３」の「各基準に①を乗じて１万で除して得た回数」欄の計算については、小数点第二位
を四捨五入して小数点第一位まで求める。なお、直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の
場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回を使用して計算する。

３

「３」の「保険薬局における実績の合計」欄には当該保険薬局が「３」に記載されている期
間における、それぞれの実績の合計を記載すること。なお、同一グループの保険薬局の勤務者
及びその家族に係る実績を除外した上で計算すること。

４

「３」の(1)から(9)の実績の範囲は以下のとおり。
(1)①時間外加算等：薬剤調製料の「注４」の時間外加算、休日加算及び深夜加算、②夜間・
休日等加算：薬剤調製料の「注５」の夜間・休日等加算
(2)麻薬の調剤回数：薬剤調製料の「注３」の麻薬を調剤した場合に加算される点数
(3)①重複投薬・相互作用等防止加算（調剤管理料の「注３」）、②在宅患者重複投薬・相互作
用等防止管理料
(4)①かかりつけ薬剤師指導料、②かかりつけ薬剤師包括管理料
(5)外来服薬支援料１（外来服薬支援料２は除く。）
(6)服用薬剤調整支援料：服用薬剤調整支援料１及び２
(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場
合や同等の業務を行った場合を含む（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除
く）。ただし、在宅患者オンライン薬剤管理指導料等のオンライン服薬指導等を行った場
合を除く。
①在宅患者訪問薬剤管理指導料、②在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、③在宅患者緊急
時等共同指導料、④介護保険における居宅療養管理指導費、⑤介護保険における介護予
防居宅療養管理指導費
(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績。なお、「相当する業務」とは、以
下の①から④をいう。ただし、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局において、区分
番号００に掲げる調剤基本料の「注６」に規定する厚生労働大臣が定める保険医療機関へ
情報提供を行った場合は除く。
①服薬管理指導料の「注６」の特定薬剤管理指導加算２及び「注 10」の吸入薬指導加
算（文書により情報提供した場合に限る）、②調剤後薬剤管理指導料、③服用薬剤調整
支援料２、④かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している
患者に対し、①から③に相当する業務を実施した場合
(9)服薬管理指導料の「注９」、かかりつけ薬剤師指導料の「注７」、在宅患者訪問薬剤管理指
導料の「注６」、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の「注５」、在宅患者緊急時等共同指導
料の「注５」にかかる小児特定加算。

５

「３」の(10)については、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡
潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席
した会議が複数ある場合、最大でも 10 までの記載とすること。

６

届 出 に 当 た っ て は 、 様 式 87 の ３ を 併 せ て 提 出 す る こ と 。

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