様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類
（

）

調剤基本料１

（

）

調剤基本料２

る調剤基本料の区分

（

）

調剤基本料３－イ

（「参考」を踏まえ、い

（

）

調剤基本料３－ロ

ずれかに○を付ける）

（

）

調剤基本料３－ハ

（

）

特別調剤基本料Ａ

１

２

当該保険薬局におけ

届出の区分（該当する項目の□に「☑」を記入する）

□

新規指定に伴う新規届出
（遡及指定が認められる場合を除く）

□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）

□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

３

指定日

（

年

月

日

）

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無
（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）

４

令和

□あり
（様式 87 の２の添付が必要）

□なし

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係（特別調剤基本料Ａへの該当性）
ア 保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無 ※ １
□なし
※１ ウの （イ） から （ニ） までのいずれかに該当する場合は
→「５」へ
「あり」に☑する。
□あり
名称：

イ

特別な関係を有する保険医療機関名

ウ

下記の（イ）から（ニ）のうち保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係に該当す
るものは「あり」に☑する

□病院

□診療所

（イ）

保険医療機関と不動産の賃貸借取引

□なし

□あり ※ ２

（ロ）

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用

□なし

□あり ※ ２

（ハ）

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

（ニ）

保険医療機関による開局時期の指定

□なし

□あり ※ ２

エ

特別な関係を有する保険医療機関からの処方箋受付回数

オ

特別な関係を有する保険医療機関に係る処方箋集中率

回
％

※２ 病院と平成 28 年 10 月１日以降に新規に開局し指定を受けた保険薬局との間で「特掲診療料の施設
基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）」（令和６年３月５日保医発 0305 第６
号。以下「特掲診療料施設基準通知」という。）の別添１の「第 88 の４ 特別調剤基本料Ａ」の２の
（２）に示すア、イ若しくはエの関係がある場合又は診療所と平成 30 年 4 月１日以降に新規に開局し
指定を受けた保険薬局（同一建物内に診療所が所在している場合を除く。）との間でア、イ若しくはエ
の関係がある場合に「あり」に☑を記入すること。
また、遡及指定が認められる場合であって、遡及指定前から移転等により不動産賃貸借関係が変更と
なる場合には、遡及指定後の不動産賃貸借関係を踏まえ、保険医療機関と保険薬局との間でアの関係が
ある場合に「あり」に☑を記入すること。ただし、病院と平成 28 年９月 30 日以前からア若しくはイの
関係がある場合又は診療所と平成 30 年３月 31 日以前からア若しくはイの関係がある場合を除く。

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