［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、
指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更
になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和６年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」
に☑を記入し、「令和６年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」 に つ い て は 、 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 別 添 １ の 「 第 88 の ４ 特 別 調 剤 基 本 料 Ａ 」
により判断する。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの
処方箋受付回数の合計は、当年４月末時点でグループに属している保険薬局の④／③の値（小
数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。同一グループの保険薬局数は、当年４月
末時点における同一グループ内の保険薬局の数（当該保険薬局を含む。）を記載すること。
７ 「５」のオについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の「第 88 の３ 調剤基本料３」の
２の（５）により判断する。
８ 「６」については、リフィル処方箋による調剤を行う場合、調剤実施ごとに受付回数の
計算に含める（ただし、９のアからウの本文に該当する場合を除く。）。
９ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時
等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在
宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）の処方箋については、単一建物診療患者が
１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋
（ただし、単一建物居住者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
10 「 ６ 」 の ⑥ に つ い て は 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外
し た 上 で 、 ⑤ ／④ 、 同 様 に 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除
外 し た 上 で 、 「 ６ 」 の ⑨ に つ い て は ⑦ ／④、 「 ６ 」 の ⑩ に つ い て は ⑧ ／④として計算する。
11 「 ６ 」 の ⑫について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関
を含めた数を記載する。また、⑬ に つ い て は 、 ⑤ を 含 め て 記 載 す る 。

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