医療提供に関する確認や、指導・監査の仕組みについて
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医療法に基づく立入検査は、都道府県等が必要があると認めるときに行うものであり、すべての病院、診療所、
助産所が対象となる。なお、無床診療所の立入検査に関しては、随時行うこととされており、必ずしも行うことと
はされていない。
一方、保険診療に係る請求や届出、指導・監査の仕組み等は、保険医療機関における保険診療にのみ適用される。

保険診療

自由診療

保険診療に係る関係法令
（健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律）

診療報酬の請求審査：医療機関は、毎月診療報酬の請求を実施。審査支払機関により、
その内容が算定要件等に照らして適切かを確認。
適時調査

：地方厚生（支）局が届出後半年以内に、届出内容が満たされているか調査。

定例報告

：医療機関が毎年自己点検と報告を実施。

保険医療機関において適
用される左記のような確
認・指導監査の仕組みは、
自由診療には存在しない。

指導・監査：違反が疑われる場合以外にも、保険医療機関の開設時や、レセプト１件当
たりの平均点数が高い場合等に、書類の記載内容の適切性や、診療実態が請
求内容と一致しているかについて、個別に指導を実施。

医療法
診療所開設の届出、病院開設の許可

立入検査：病院（原則毎年）、有床診療所（概ね３年に１度）、無床診療所・助産所（随時）法令等によ
り規定された人員、構造設備を有し、かつ、適正な管理を行っているか、書類等に法定の記載内
容が記されているか等について検査を実施。
※上図は簡略化したものであり、全ての規制等を示すものではない。

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