（参考）介護保険被保険者証の様式

（一）

（二）
要介護状態区分等

介

護

番

保

険

被

保

険

者

証

号

被保険

所

フリガナ

限

内容

期 間

（事業対象者の場
合は、基本チェッ
クリスト実施日）

開始年月日
終了年月日
開始年月日
終了年月日

～

居宅サービス等

区分支給限度基準額
～
１月当たり

（うち種類支給限
度基準額）

サービスの種類

名

生年月日

制

開始年月日
終了年月日

者
氏

付

認 定 年 月 日

認定の有効期間
住

（三）
給

種類支給限度基準額

居宅介護支援事業
者若しくは介護予
防支援事業者及び
その事業所の名称
又は地域包括支援
センターの名称

届出年月日

届出年月日

届出年月日

性別

介護保険施設等
種類

入所等年月日

名称

退所等年月日

種類

入所等年月日

名称

退所等年月日

交 付 年 月 日

保 険 者 番 号
並 び に 保 険
者 の 名 称 及
び印

●●市介護保険課
123-45678
●●市●●１－２－３
987-6543-2111
○○市（町村） 印

認定審査会の意見
及びサービスの種
類の指定

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