(3) 定めている協力医療機関について（DEF続き）
1 在宅療養支援病院
2 在宅療養後方支援病院
3 地域包括ケア病棟（200床未満）
を有する病院
4 1～3以外の病院
5 在宅療養支援診療所
6 5以外の診療所

3)種別
（複数選択可）

4)併設の有無
併設：同一敷地内又は隣接する敷地内
（公道をはさんで隣接している場合を含
む）

5)同一法人・関係法人の有無

6)施設からの距離

7)病院・有床診療所の場合の
病床数

8)定期的な会議の実施の頻度
(予定を含む)
8)で1～4と回答した場合
1)定期的な会議の実施の方
法(予定を含む)
（複数選択可）
9)ICT連携の有無
※ICT連携：入所者の情報を随時確認で
きる体制がシステムで確保されている

10)協力医療機関の契約におけ
る金銭的な負担の発生の有無

医療機関D

医療機関E

医療機関F

1

2

3

1

2

3

1

2

3

4

5

6

4

5

6

4

5

6

1 併設している
2 併設していない

1

2

1

2

1

2

1 同一法人・関係法人である
2 同一法人・関係法人でない

1

2

1

2

1

2

1 併設
2 車で10分未満
3 車で10分以上20分未満
4 車で20分以上30分未満
5 車で30分以上
1 19床以下
2 20床以上99床以下
3 100床以上199床以下
4 200床以上399床以下
5 400床以上
6 病院・有床診療所ではない
1 1ヶ月に1回以上
2 3か月に１回程度
3 半年に1回程度
4 1年に1回程度
5 定期的な会議は実施していない

1

2
4

3

1

5

2
4

3

1

2
4

5

3
5

1

2

3

1

2

3

1

2

3

4

5

6

4

5

6

4

5

6

1

2

3

1

2

3

1

2

3

4

5

4

5

4

5

1 対面
2 ICTを活用

1

2

1

2

1

2

1 あり

2 なし

1

2

1

2

1

2

1 あり

2 なし

1

2

1

2

1

2

問6

令和６年８月中における入所者の急変時等の状況について伺います。
※急変時等とは、予期し得ない病態の変化によるもののほか、疾患の増悪によって施設で提供できる医療の範囲を超えた
ものや、施設の医師が不在等により医療提供が困難であったものも含みます。
※協力医療機関には①常時相談対応を行う体制、②常時診療を行う体制、③入所者の入院を原則として受け入れる体制
に限らず、①～③に該当しない医療機関や令和6年3月31日以前から定めていた、協力関係にある医療機関も含みます。
※問6について、お一人について相談、診療を受け、入院した場合は、（１）～（３）それぞれに１件となります
相談件数合計
(1) 外部の医療機関に相談を行った件数
延べ相談者数
※同時に複数名相談した場
うち平日 日中
左記 以外
※併設医療機関を含む
合は１件としてください

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

1 協力医療機関よりも相談しやすい医療機関があるため
2 協力医療機関との間で急変時対応の相談手続きが整理されていないため
3 夜間・休日等で協力医療機関との連絡がつながらなかったため
4 協力医療機関が他の急患対応で相談させてくれなかったため
5 協力医療機関の診療領域が専門外であったため
6 その他
(2) 外部の医療機関に診療を依頼した件数 受診依頼件数合計
延べ受診者数
※同時に複数名受診した場
うち平日 日中
左記 以外
※併設医療機関を含む
(1)の協力医療機関以外の相談件数合
計が1以上の場合
1)協力医療機関以外の医療機関に相談
した理由（複数選択可）

合は１件としてください

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

(2)の協力医療機関以外の受診依頼件
数合計が1以上の場合
1)協力医療機関以外の医療機関に受診
を依頼した理由（複数選択可）

1 協力医療機関よりも受診依頼しやすい医療機関があるため
2 協力医療機関との間で急変時対応の受診手続きが整理されていないため
3 夜間・休日等で協力医療機関との連絡がつながらなかったため
4 協力医療機関が他の急患対応で受診させてくれなかったため
5 協力医療機関の診療領域が専門外であったため
6 その他

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