協力医療機関を定めていない場合について
問5（2）が「０」（定めている協力医療機関がない）、または問5（3） 2)で 1,2に〇がない（努力義務化された要件のうち一つでも満たしている
要件がない）と回答した方のみ（ただし、複数の医療機関を定めることにより２つの要件を満たす場合は回答不要）
問8
協力医療機関の定めに向けての取組状況を伺います。

(1) 協力医療機関の定めに向けての現在の進捗状況
（複数選択可）

1 特定の医療機関と協議を行っており、年度内には定められる見込み
2 特定の医療機関と協議を行っているが、年度内に定められるか未定
3 周辺の医療機関に協議を行うことを予定している
4 協議を受けてくれる医療機関が見つからず、医師会に相談している
5 協議を受けてくれる医療機関が見つからず、自治体に相談している
6 まだ検討を行っていない
7 その他（
）

(2) 協力医療機関を定めるにあたっての課題
（複数選択可）

1 休日・夜間の対応は困難であるため提携を断られた
2 金銭面で提携の合意に至らなかった
3 周辺に医療機関が少ない（またはない）
4 周辺の医療機関がどのような役割を担っているかの情報が分からない
5 どこに相談すればよいか分からない
6 特にない
7 その他（
）

(2)で4「周辺に医療機関が少ない（またはない）と回答
した場合
1)車で30分圏内の医療機関の数についてそれぞれ教
えてください。（記述）
※医療機関は各厚生局のホームページに医療機関のリストが掲
載されています。「○○（ブロック名）厚生局＋届出受理医療機関
名簿」で検索し、医科のリストの受理番号で確認してください。な
お、次の略称で掲載されています。
・在宅療養支援病院：支援病
・在宅療養支援診療所：支援診
・在宅療養後方支援病院：在後病
・地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料）：地包
ケア

1 地域医療支援病院数
（
）
2 在宅療養支援病院数
（
）
3 在宅療養後方支援病院数 （
）
4 地域包括ケア病棟を有する病院（200床未満）数 （
）
5 上記以外の病院数
（
）
6 在宅療養支援診療所数 （
）
7 上記以外の診療所数
（
）
8 （1～5のいずれに該当するか分からない場合）病院数 （
9 （6、7のいずれに該当するか分からない場合）診療所数 （

）
）

急変等により入院を要した方の対応について
問9

令和６年８月、1か月間に、急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の総数を教えて下さい。

問10

令和６年８月に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。最大10名まで記入してください。
10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

（1）年齢（記入）

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1
2
1
2
3
4
5
6

1 J
2 A1
3 A2
（4）障害高齢者の日常
4 B1
生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
（5）認知症高齢者の日 4 Ⅱb
5 Ⅲa
常生活自立度
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

（2）性別

（3）要介護度

1 男
2 女
1 要支援2
2 要介護1
3 要介護2
4 要介護3
5 要介護4
6 要介護5

人

65