(2) 外部の医療機関に診療を依頼した件
数

受診依頼件数合計

延べ受診者数

※同時に複数名受診した場
合は１件としてください

うち平日 日中

左記 以外

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

※併設医療機関を含む

(2)の協力医療機関以外の受診依頼件
数合計が1以上の場合
1)協力医療機関以外の医療機関に受
診を依頼した理由（複数選択可）

(3) 外部の医療機関に入院した件数
※併設医療機関を含む

1 協力医療機関よりも受診依頼しやすい医療機関があるため
2 協力医療機関との間で急変時対応の受診手続きが整理されていないため
3 夜間・休日等で協力医療機関との連絡がつながらなかったため
4 協力医療機関が他の急患対応で受診させてくれなかったため
5 協力医療機関の診療領域が専門外であったため
6 その他
入院件数合計
延べ入院者数
※同時に複数名入院した場
うち平日 日中
左記 以外
合は１件としてください

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

(3)の協力医療機関以外の入院件数合
計が1以上の場合
1)入院が必要と判断されたが、協力医
療機関での入院が断られた件数

2)入院を断られた理由
（複数選択可）

件
1 病床が空いていないため
2 認知症の高齢者等の対応が難しいため
3 救急患者は基本的に受け入れないため
4 特定の疾患（心筋梗塞、心不全、脳血管障害、骨折等）の疑いがある患者は受け入れ
ないため
5 その他

問1 の(5)で１「特定施設」と回答した方のみ
問7

貴施設の協力医療機関連携加算について伺います。
※要件①常時相談対応を行う体制、要件②常時診療を行う体制
1 協力医療機関の2要件(①,②)※を満たす場合（100単位/月）を算定して
(1) 協力医療機関連携加算を算定していますか
いる
2 １以外の場合（40単位/月）を算定している
3 算定していない
(1)で1、2と回答した場合
機関
1)協力医療機関連携加算において会議を行うことと 協力医療機関数
なっている協力医療機関の数、会議の頻度、会議１
会議の頻度
回あたりの時間
回/月
※複数医療機関と会議を行っている場合
は、その合算した回数

会議1回あたりの時間
※複数医療機関と会議を行っている場合
は、その平均の時間

(1)で1、2と回答した場合
2)会議に参加している職員
（複数選択可）
(1)で1、2と回答した場合
3)協力医療機関連携加算における会議の内容及び
会議で共有している情報（複数選択可）

(1)で「3 算定していない」と回答した場合
4)算定していない理由（複数選択可）

分/回

1 医師（配置医師含む）
4 支援員
6 事務員
2 看護師、准看護師
5 施設長
7 その他
3 生活相談員
1 病状の変化のあった入居者の診療情報、治療方針
2 病状の変化のあった入居者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭
の状況
3 病状の変化のあった入居者が急変した場合の対応方針
4 新規入居者の診療情報、治療方針
5 新規入居者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭の状況
6 新規入居者が急変した場合の対応方針
7 前回のカンファレンス時以降、入院退所となった入居者で協力医療機関に
入院しなかった患者の入院先、入院理由
8 協力医療機関に入院した入居者の状況、退院見込みや必要な手続き等
9 協力医療機関以外の医療機関への入院の事例や理由
10 緊急対応に関する手順や連絡先の確認
11 感染対策
12 その他
1 要件①を満たす協力医療機関が見つかっていない
2 要件②を満たす協力医療機関が見つかっていない
3 定期的な会議の負担が重く、会議を行えていない
4 要件を満たすために協力医療機関を複数定めていて、それぞれと会議を
行う必要があり、負担が重い
5 その他

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