(3) 外部の医療機関に入院した件数
※併設医療機関を含む

入院件数合計
※同時に複数名入院した場
合は１件としてください

延べ入院者数

うち平日 日中

左記 以外

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

(3)の協力医療機関以外の入院件数合
計が1以上の場合
1)入院が必要と判断されたが、協力医療
機関での入院が断られた件数

2)入院を断られた理由
（複数選択可）

件
1 病床が空いていないため
2 認知症の高齢者等の対応が難しいため
3 救急患者は基本的に受け入れないため
4 特定の疾患（心筋梗塞、心不全、脳血管障害、骨折等）の疑いがある患者は受け入れ
ないため
5 その他

問7

貴施設の協力医療機関連携加算について伺います。
※要件①常時相談対応を行う体制、要件②常時診療を行う体制、要件③入所者の入院を原則として受け入れる体制
1 協力医療機関の３要件(①～③)※を満たす場合（100単位/月）を算定して
いる
(1) 協力医療機関連携加算を算定していますか
2 １以外の場合（５単位/月）を算定している
3 算定していない
(1)で1、2と回答した場合
協力医療機関数
機関
1)協力医療機関連携加算において会議を行うことと
なっている協力医療機関の数、会議の頻度、会議１回
あたりの時間
会議の頻度
回/月
※複数医療機関と会議を行っている場合
は、その合算した回数

会議1回あたりの時間

分/回

※複数医療機関と会議を行っている場合
は、その平均の時間

(1)で1、2と回答した場合
2)会議に参加している職員
（複数選択可）
(1)で1、2と回答した場合
3)協力医療機関連携加算における会議の内容及び会
議で共有している情報（複数選択可）

(1)で「3 算定していない」と回答した場合
4)算定していない理由（複数選択可）

1 医師（配置医師含む）
2 看護師、准看護師
3 機能訓練指導員

4 介護支援専門員
5 施設長

6 事務員
7 その他

1 病状の変化のあった入所者の診療情報、治療方針
2 病状の変化のあった入所者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭
の状況
3 病状の変化のあった入所者が急変した場合の対応方針
4 新規入所者の診療情報、治療方針
5 新規入所者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭の状況
6 新規入所者が急変した場合の対応方針
7 前回のカンファレンス時以降、入院退所となった入所者で協力医療機関
に入院しなかった患者の入院先、入院理由
8 協力医療機関に入院した入所者の状況、退院見込みや必要な手続き等
9 協力医療機関以外の医療機関への入院の事例や理由
10 緊急対応に関する手順や連絡先の確認
11 感染対策
12 その他
1 要件①を満たす協力医療機関が見つかっていない
2 要件②を満たす協力医療機関が見つかっていない
3 要件③を満たす協力医療機関が見つかっていない
4 定期的な会議の負担が重く、会議を行えていない
5 要件を満たすために協力医療機関を複数定めていて、それぞれと会議を
行う必要があり、負担が重い
6 その他

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