留意事項
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貴事業所の管理者または管理者から委任された方にご回答をお願いいたします。
本調査は5つの大問で構成され、回答の所要時間は30分程度です。
回答は、当てはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けて
いただく場合は、質問文に記載しています。
回答は、数値を記入いただく場合もあります。
後日、回答内容についてお問い合わせさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。
回答は、封筒のあて名の施設のお立場で記入してください。
当調査における医療機関について、「歯科」は含みません。
施設の住所をもとに二次医療圏や過疎地域等の特性により分析する場合があります。

施設の基本情報
問1

貴施設（封筒の宛名の施設）の概要について伺います。

(1) 施設名
(2) 連絡先（電話）

メールアドレス

(3) 記入者の役職
(4) 記入者名
(5) 運営主体

1 市区町村、広域連合、一部事務組合
2 社会福祉法人
3 その他（

(6) 併設の医療機関（複数選択可）

1 病院を併設

併設：同一敷地内又は隣接する敷地内（公道をはさんで隣接し
ている場合を含む）

(7) (6)以外の同一法人・関連法人の病院の有無

2 有床診療所を併設

3 無床診療所を併設

4 なし

※3には保険医療機関となっている医務室は含めない

2 なし

1 あり

(8) 貴施設における医療に関する専門職の配置人数（常勤換算）と夜勤の配置数（１日あたり人数）
※常勤換算の計算方法 職員数の算出については、「常勤職員の実人数」＋「非常勤職員の常勤換算人数」より求めてください。
非常勤職員の常勤換算にあたっては、「直近１週間に当該施設で従事した勤務時間」を「施設の通常の勤務時間」で除した数値を算出し、小数点第二位を切り捨てして下さ
い。配置がある場合で得られた結果が 0.1 に満たない場合は 0.1 と記入してください。職種を兼務している場合は、勤務実態に応じて按分して計上してください。
例：A 施設（常勤の従業員が勤務すべき時間数：32 時間/週）
常勤職員２名、非常勤職員 B：20 時間/週、非常勤職員 C：32
時間/週の場合：2＋（（20＋32）/32）＝3.625 よって、常勤換算
で 3.6 人

問2

夜勤の配置数
1日あたり人数

常勤換算数
1)医師

人

2)看護師

人

人

3)准看護師

人

人

貴施設の定員及び入所者数について伺います。（令和６年８月１日時点）

(1) 定員数
(3) 入居者の
満年齢別（人）
(4) 要介護度別
（人）

人

(2) 入所者数

人

65歳未満 65～75歳未満 75～85歳未満 85～95歳未満 95歳以上
人

人

人

人

人

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

人

人

人

人

人

(5) 障害高齢者の
日常生活自立度
別

J

(6) 認知症高齢者
の日常生活自立
度別

自立

A1
人

A2

人

人

人
Ⅰ

B1

人

人

人

人
Ⅲa
人

6

歳

C1

B2

Ⅱb

Ⅱa

平均年齢

C2

人

М

Ⅳ
人

人

人

人
Ⅲb

不明

人

不明
人

人