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【資料１－１】（１）高齢者施設等と医療機関の連携体制等にかかる調査研究事業（案） (30 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_43447.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会介護給付費分科会（第242回 9／12）《厚生労働省》 |
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問11
令和６年８月に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。最大10名まで記入してください。
10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目
（1）年齢（記入）
歳
1 男
（2）性別
2 女
1 要介護1
2 要介護2
（3）要介護度
3 要介護3
4 要介護4
5 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
（4）障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
（5）認知症高齢者の日 4 Ⅱb
常生活自立度
5 Ⅲa
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明
1 誤嚥性肺炎
2 1を除くその他肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
(6)原因と
7 気管支炎
なった病名
8 貧血
（複数選択
9 腸閉塞
可）
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明
(7) 施設の医師による
入院の要否の判断及び 1 あり
2 なし
入院調整の有無
歳
歳
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協力医療機関以外
なし
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協力医療機関※
協力医療機関以外
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※施設の配置医師含む
(8) 外部の医師による
入院の要否の判断及び
入院調整の有無
1 協力医療機関※
※要件①～③に該当しない 2 協力医療機関以外
協力医療機関や令和6年3月
3 なし
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含
む
(9) 往診の有無
※要件①～③に該当しない 1
協力医療機関や令和6年3月
2
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含 3
む
(10) 入院先
※要件①～③に該当しない
協力医療機関や令和6年3月 1
31日以前から定めていた、協 2
力関係にある医療機関を含
む
(11)救急車による搬送
の有無
1 あり
2 なし
(11)でありの場合
1)入院先の医療機関
1 はい
と事前調整をした上
2 いいえ
で、救急車を呼んだ
か
30
令和６年８月に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。最大10名まで記入してください。
10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目
（1）年齢（記入）
歳
1 男
（2）性別
2 女
1 要介護1
2 要介護2
（3）要介護度
3 要介護3
4 要介護4
5 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
（4）障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
（5）認知症高齢者の日 4 Ⅱb
常生活自立度
5 Ⅲa
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明
1 誤嚥性肺炎
2 1を除くその他肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
(6)原因と
7 気管支炎
なった病名
8 貧血
（複数選択
9 腸閉塞
可）
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明
(7) 施設の医師による
入院の要否の判断及び 1 あり
2 なし
入院調整の有無
歳
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協力医療機関以外
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※施設の配置医師含む
(8) 外部の医師による
入院の要否の判断及び
入院調整の有無
1 協力医療機関※
※要件①～③に該当しない 2 協力医療機関以外
協力医療機関や令和6年3月
3 なし
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含
む
(9) 往診の有無
※要件①～③に該当しない 1
協力医療機関や令和6年3月
2
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含 3
む
(10) 入院先
※要件①～③に該当しない
協力医療機関や令和6年3月 1
31日以前から定めていた、協 2
力関係にある医療機関を含
む
(11)救急車による搬送
の有無
1 あり
2 なし
(11)でありの場合
1)入院先の医療機関
1 はい
と事前調整をした上
2 いいえ
で、救急車を呼んだ
か
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