(1) 定員数
(3) 入居者
の満年齢別
（人）

Ⅱ型

(4) 要介護
度別（人）

人
65歳未満

(2) 入所者数

人

65～75歳未満 75～85歳未満 85～95歳未満

95歳以上

人

人

人

人

人

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

人

人

人

人

人

(5) 障害高
齢者の日常
生活自立度
別
(6) 認知症
高齢者の日
常生活自立
度別

J

A1
人

自立

A2
人

Ⅰ
人

B1
人

Ⅱa
人

B2

人

歳

C1

C2

人

人
Ⅱb

平均年齢

Ⅲa
人

人

人
Ⅲb

人

不明
人

Ⅳ
人

М
人

不明
人

人

問3

貴施設における対応可能な医療処置について、(a)医療処置の対応可否（外部医療機関の支援を受けて対応するものを含む）（いずれ
か選択）及び(b) 医療処置が必要な入居者の実人数（令和６年８月の1か月間）をご記入ください。（該当者がいない場合には0と記入）
（記入例：Ａさんに３回浣腸し、Ｂさんに２回浣腸した場合、実人数は２人です）
医療処置
対応可能(a)
実人数(b)
医療処置
対応可能(a)
実人数(b)
1）胃ろう・腸ろうによる
1 可 2 否
人 14）簡易血糖測定
1 可 2 否
人
栄養管理
2）経鼻経管栄養

1 可

2 否

人 15）インスリン注射

1 可

2 否

人

3）中心静脈栄養

1 可

2 否

人 16）疼痛管理（麻薬なし）

1 可

2 否

人

1 可

2 否

人 17）疼痛管理（麻薬使用）

1 可

2 否

人

1 可

2 否

人 18）創傷処置

1 可

2 否

人

6）喀痰吸引

1 可

2 否

人 19）褥瘡処置

1 可

2 否

人

7）ネブライザー

1 可

2 否

人 20）浣腸

1 可

2 否

人

8）酸素療法（酸素吸入）

1 可

2 否

人 21）摘便

1 可

2 否

人

9）気管切開のケア

1 可

2 否

人 22）導尿

1 可

2 否

人

10）人工呼吸器の管理

1 可

2 否

人 23）膀胱洗浄

1 可

2 否

人

11）透析

1 可

2 否

人

1 可

2 否

人

1 可

2 否

人

1 可

2 否

人

4）ｶﾃｰﾃﾙ（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･
ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
5）ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工
膀胱）の管理

24）持続ﾓﾆﾀｰ（血圧、心
拍、酸素飽和度等）※

12）静脈内注射（点滴含
1 可 2 否
人 25）リハビリテーション
む）
13）皮内、皮下及び筋肉
1 可 2 否
人 26）ターミナルケア
注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
※24) 医師の指示により、心拍等を24時間継続して測定・管理すること
問4

貴施設における令和６年８月１か月間の入所者、退所者をご記入ください。（延べ人数）
ただし、当該施設を退所後、直ちに病院等に入院し、一週間以内に再入所した場合の再入所分は加えません。
①入所者

(1) 合計人数

②退所者
人

人

1)本人の家等（賃貸、家族の家を含む）

人

人

2)居住系サービス等※

人

人

【

3)病院 （うち、協力病院 は（ ）内に記入）

人 （

人 ）

人 （

人

）

4)有床診療所（うち、協力医療機関 は（ ）内に記入）

人 （

人 ）

人 （

人

）

内
5)介護医療院
訳

人

6)介護老人保健施設

人

人

7)介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

人

人

】

人

8)死亡

人

9)その他

人

※2)有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホーム・ケアハウス、認知症対応型共同生活介護
（グループホーム）

25

人