大項目
協力医療機関
との連携状況

要件を満たす
協力医療機関
を定めていな
い場合の取組
状況等
急変等により
入院を要した
方の対応等
※１カ月間の
急変等による
入院者を対象
感染症の対応
を行う医療機
関との連携

中・小項目
協力医療機
関の定めの
状況
定めている
協力医療機
関の詳細
入所（入居）
者の急変時
等の対応状
況

協力医療機関の定めの状況、協力医療機関の数・その選
定理由
※養護老人ホーム、軽費老人ホームのみ：制度の認知度

定めた時期、定めている要件、種別、併設・同一法人等の
有無、施設からの距離、病床数、定期的な会議の実施状
況、ICT 連携の有無 等
●外部医療機関※への相談状況
●外部医療機関※への診療の依頼の状況
●外部医療機関※への入院の状況
※協力医療機関と協力医療機関以外の医療機関におけ
る対応状況
●加算の算定状況
→算定なし：その理由
→算定あり：会議等の実施状況、共有する情報 等
●情報連携の状況
→連携あり：利用した電子的システムの内容、連携し
ている情報、参加職種 等

協力医療機
関連携加算
の取組状況
電子的シス
テムによる
協力医療機
関との情報
連携
協力医療機関の定めに向けた進捗状況、協力医療機関を定めるにあたっ
ての課題

※１カ月間に、急変等により入院した方のうち、1 施設最大 10 名を対象
に調査入院者の基本情報（年齢、性別、要介護度、原因となった病名等）
入院時の状況（入院要否の判断、往診の有無、入院先、救急搬送の有無
と入院先医療機関との事前調整の有無等）
新型コロナ
ウイルス感
染症対応
高齢者施設
等感染対策
向上加算の
取組状況
第二種協定
指定医療機
関との新興
感染症発生
時等の対応
体制

発生状況、発生時に対応する医療機関の確保状況、発生
時の対応状況 等
●加算の算定状況
→算定あり：院内感染対策の研修等や実地指導を行っ
た医療機関
→算定なし：その理由
●体制の確保状況
→確保していない：その理由

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