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総－１医療機器及び臨床検査の保険適用について (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_51409.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第604回 2／19）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名
InterStim X 仙骨
神経刺激システム
○
InterStim X 仙骨神経刺激システム
日本メドトロニック株式会社
決定区分
C1（新機能）
主な使用目的
本品は植込み型神経刺激システムで、保存的
療法が無効又は適用できない患者に対し、過活
動膀胱又は便失禁の改善を目的とする仙骨神経
刺激療法に使用される。
保険償還価格
販売名
InterStim X 仙骨
神経刺激システム
償還価格
類似機能区分
1,060,000 円
184 仙骨神経刺激装置
(1)標準型
外国平
均価格
との比
費用対
効果評
価への
該当性
0.66
なし
改良加算５％
〇 加算の定量化に関する研究班報告に基づいたポイント（試行案）
改良加算
（へ）：構造等の工夫により、類似材料に比して、形状の保持が可能になるといっ
た耐久性の向上や長期使用が可能
b. 間接的に評価がなされているもの（非臨床試験）
に１ポイント該当し、合計１ポイント（１ポイントあたり５％換算で５％の加算）
。
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販売名
保険適用希望企業
販売名
InterStim X 仙骨
神経刺激システム
○
InterStim X 仙骨神経刺激システム
日本メドトロニック株式会社
決定区分
C1（新機能）
主な使用目的
本品は植込み型神経刺激システムで、保存的
療法が無効又は適用できない患者に対し、過活
動膀胱又は便失禁の改善を目的とする仙骨神経
刺激療法に使用される。
保険償還価格
販売名
InterStim X 仙骨
神経刺激システム
償還価格
類似機能区分
1,060,000 円
184 仙骨神経刺激装置
(1)標準型
外国平
均価格
との比
費用対
効果評
価への
該当性
0.66
なし
改良加算５％
〇 加算の定量化に関する研究班報告に基づいたポイント（試行案）
改良加算
（へ）：構造等の工夫により、類似材料に比して、形状の保持が可能になるといっ
た耐久性の向上や長期使用が可能
b. 間接的に評価がなされているもの（非臨床試験）
に１ポイント該当し、合計１ポイント（１ポイントあたり５％換算で５％の加算）
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